用药纠纷典型案例解热镇痛药物孙安修
2018-4-27 来源：本站原创 浏览次数：次解热镇痛药
抑制下丘脑前列腺素的合成和释放，除解热和镇痛作用外，还具有抗炎、抗风湿作用。鉴于其抗炎作用与糖皮质激素不同，自年始国际上将这类药物归入非甾体抗炎药（NSAIDs）。
1纠纷简介
[案例1]疼痛注射曲马多掩盖病情，肠梗阻患者死亡
患者突然出现下腹部疼痛、呕吐不止，到了晚上11点多，患者的疼痛仍无好转，县医院内科诊断为盆腔炎、伴少量积液。医师采用镇痛、抗炎、临床观察的治疗方案，10小时后患者的病情渐进加重，患者的姐姐、丈夫提醒医师是否为阑尾炎、肠梗阻，医师坚持观察48小时再说。观察期间，患者腹部疼痛不断加剧，医师注射止痛药曲马多注射液。第2天下午，患者在病床上疼痛难忍，医院会诊结果认为可能是肠炎，也可能是盆腔炎。因无法确诊，家属要求转院，医院不同意转院，只答应转到本院外科，外科医师也采取继续观察病情，家属再次提出转院，打了急救电话24小时后，某医院的急救车才到，医院医师要求，签署一份出了意外不负责任的协议书，医院的路上死亡。
医院病理解剖报告认为：患者的死因是阑尾炎性粘连致绞窄性肠梗阻。省医学会医疗事故委员会鉴定认为：县医院违规使用镇痛药曲马多，掩盖了病情，在危急情况下，没有下达病危通知书；某医院在不该转院的情况下转院。鉴定结论为一级甲等医疗事故，县医院负主要责任，承担90%的责任；某医院负次要责任，承担10%的责任。
[案例2]安乃近滴鼻，患者痴呆引争议
患儿，1岁，因高热、咳嗽到镇卫生所诊治，治疗2天后效果欠佳，医院儿科治疗，诊断为支气管肺炎合并心衰，经治疗心衰症状好转，但仍持续高温。入院第2天下午出现持续抽搐，值班护士按医嘱使用安乃近滴鼻退热，患者仍有间歇性抽搐，且病情加重，经CT检查显示为脑水肿。医院确诊为病毒性脑膜炎、支气管肺炎，经治疗临床症状好转出院，但遗留脑炎后遗症，现呈痴呆状。患方诉称：患者高热达38.5℃后，护士大量使用安乃近滴鼻，导致患儿病情突变，四肢抽搐、呼吸停顿，引起供氧不足、呼吸困难，致大脑损害不省人事。医院赔偿。医院称：患儿高热需要安乃近滴鼻，值班护士按医嘱用药。病毒性脑炎是因病毒侵人大脑引起的，与安乃近滴鼻无关。
省医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为：①患儿支气管肺炎、病毒性脑膜炎诊断正确，医院儿科治疗措施恰当、抢救及时，未违反操作规程、无失误；②患儿病情变化及病后结果是疾病本身的发展过程，非人为因素造成，痴呆是病毒性脑膜炎的常见后遗症；③安乃近用药途径正确，病毒性脑膜炎与安乃近滴鼻没有任何联系，因此认定不构成医疗事故。亚市中级人民法院判定，患儿病程记录中无大量使用安乃近滴鼻及使用安乃近后出现不良反应的记载，患儿病情变化发生在使用安乃近滴鼻之前，大量使用安乃近的不良反应是虚脱，不会导致病毒性脑膜炎。医院不存在、不承担用药责任。
2用药合理性分析
2.1解热镇痛药的不良事件
阿司匹林应用于临床以来，解热镇痛药已达百余种，是用量最大的药品。然而胃肠反应限制了解热镇痛药的进一步应用。美国每年超过万张解热镇痛药处方，由此而引起的严重胃肠反应，使10.7万人次住院，1.65万人死亡。在英国，每年因服用解热镇痛药而并发的溃疡病约1.4万人，死亡0.2万人。滥用解热镇痛药导致的危害有：①掩盖病情，疼痛虽然暂时减轻，但有可能掩盖疾病本身的症状，给医师诊断带来困难而延误治疗。②胃黏膜损害，长期或大量服用镇痛药，尤其是空腹使用后，可出现上腹不适、恶心、呕吐、饱胀、食欲减退等消化系统症状，严重的可致胃黏膜损害，引起胃出血。有资料显示，长期口服解热镇痛药大约有10%——25%的患者发生消化性溃疡，有少数患者甚至出现出血、穿孔。③损害造血系统，一些镇痛药长期或过量服用，可对造血系统及白细胞造成损害，引起粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血障碍等疾病。④导致肾功能不全和间质性肾炎，目前镇痛药引起的肾功能不全已占药品引起的肾功能不全的1/3,且服药超过3个月就可引发，其中吲哚美辛引起的肾损害占大多数。⑤诱发心血管系统疾病，解热镇痛药能明显干扰血压，使平均动脉压上升。⑥引起中毒性肝炎，在治疗剂量下，能导致10%的患者出现肝脏轻度受损，长期或大量服用对乙酰氨基酚可影响肝功能，甚至可能引起中毒性肝炎。⑦引起变态反应，如哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎、血管神经性水肿等。⑧成瘾性，曲马多成瘾较为明显。⑨妊娠期的不良反应，孕妇服用阿司匹林可导致产前、产后和分娩时出血，吲哚美辛可引起胎儿短肢畸形、阴茎发育不全等。⑩损害听力等。
2.2儿科解热用药的安全选用
阿司匹林是最为常用的感冒用药，—年在北美地区发现儿童使用阿司匹林可诱发瑞氏综合征，年达到了高峰，瑞氏综合征致死率约为30%,该综合征的主要表现有肝功能损害、黄疸、中枢神经系统症状和肾损害。因此从年起，在所有儿童用阿司匹林的包装上已提出警告。目前儿童除川崎病外，儿科医师已极少使用阿司匹林。对乙酰氨基酚存在明显的剂量依赖性，过量会引起肝脏损害。对乙酰氨基酚没有其他解热镇痛药常见的胃肠反应、血小板减少、粒细胞减少，肾毒性很小，故安全性高，目前在全球儿童患者广泛使用。布洛芬也是较为安全的药品，对胃肠刺激和血小板影响不大，但在脱水、血容量低和心排血量低的状态下偶见可逆的肾损伤，过量服用可能有中枢神经系统抑制、癫痫发作等。安乃近于20世纪20年代开始作为解热镇痛药用于临床，解热镇痛作用快而强，注射给药迅速见效，用于高热时的解热，也可用于头痛、偏头痛、肌肉痛、关节痛和痛经等。由于安乃近只能起到暂时的解热及镇痛作用，因此只宜短期使用，遇到高热患者应尽快明确病因，进行对因治疗。
2.3安乃近的安全性
健康热线：