杨函宇的眼疾被诊断为圆锥角膜后

这意味着,大病医保制度主要以医药费用高低来界定“大病”,而非针对具体病种

10岁的杨函宇几乎要将脸贴在本子上,才歪歪扭扭地写出了自己的名字这位云南省大理白族自治州漾濞县郊的农村孩子患有一种名为圆锥角膜的眼疾,在他眼中,任何画面都如正常人透过哈哈镜看到的镜像一样,无序

按照大病医保制度的统一要求,云南漾濞县、四川汉源县皆设置了起付线标准,分别为6000元和5000元,并规定在定点医疗机构发生的合规住院医疗费用,在扣除新农合报销后,自付金额高于大病起付线的患者,可进入大病保险报销流程,分段累计计算

大病医保公益基金通过三年的运行发现,目录外自费费用的补偿并未给基金带来给付压力,上述工作人员表示,未来还会肺炎链球菌脑膜炎在不同地区,通过对病种选择,提高目录外自费部分的补偿比例

在实践中,大病保险合规医疗费用的设定与新农合医保目录保持一致,目录内药品多为基本药物按照汉源县新型农村合作医疗办公室主任任丽的解释:“此举意在防止过度医疗”但这样的设置,偏离了大病医保“保重大疾病、保高额住院医疗费”的初衷

基层调查显示,以减轻高额医疗费用为初衷的大病医保,与“低保障”“广覆盖”的基本医保功能重合,难以缓解大病患者家庭灾难性卫生支出过高的情况

门诊不赔

但对杨函宇一家来说,现行政策形同虚设,所有费用都需要自行承担他们的情况也非个案,漾濞县2014年的大病保险病毒性脑炎是怎么引起的资金总额为180万元,同期赔付额却不足100万元这意味着,资金大量结余的同时,许多大病患者却游离于保障范围之外

为维持病情稳定,刘磊每天需要服用近10种药品,其中治疗脑膜炎后遗症的左乙拉西坦片价格最昂贵,每盒为698元,这种药没有被列入新农合药品目录,自然也无法获得大病医保的报销

汉源县富泉镇建全村的9岁儿童刘磊,2014年4月被诊断出患有病毒性脑膜炎,至今医疗费花了20多万元,其中6万余元由新农合与大病保险报销刘家年收入6万元左右,据刘磊母亲张莉介绍,为给儿子看病,她与丈夫负债近30万元

2011年中国医保体系基本实现全覆盖2012年8月,中央政府出台政策,要求各地从城乡居民的基本医保基金中拿出一定比例的资金,用于购买针对重大疾病风险的商业保险,意图在基本保障爱滋无菌性脑膜炎的基础上,帮助大病患者家庭减轻经济负担2013年,大理州也公布了自己的大病医保政策

对于周丽莎的情况,漾濞县政府的工作人员表示同情,但在政策范围内无能为力

相较于政府主导的大病医保,民间色彩的“乡村儿童大病医保”项目则显示出更多的灵活性,这个项目由约40名民间公益和媒体人士发起,成立了中国乡村儿童大病医保公益基金(下称大病医保公益基金),挂靠于中华少年儿童慈善救助基金会,通过募捐筹集资金,为乡村贫困儿童购买商业医疗保险

对此,漾濞和汉源两地新农合的工作人员表示,未将门诊费用纳入大病保险,是担心可能引发过度医疗行为,并重申门诊基金最重要作用是“保基本”

除目录外用药,大病患者往往脑膜炎保养病情复杂,需接受持续治疗,由此带来的门诊费用令患病者家庭难以承受,而现有的大病医保制度将报销范围圈定为住院费用,仍以漾濞、汉源两地为例,两地医疗花费10万元以上的“大病”患者,其医疗费用的60%-100%为目录外用药或门诊费用

大病医保公益基金与当地新农合共用一套药物目录,但会在新农合及大病保险报销基础上,对0-16岁的患病儿童提供再次报销此外,大病医保公益基金对新农合报销目录外患者的自费费用给予20%报销

大病医保痛点

“20%的比例是由多名医药测算出来的,将基金风险考虑在内,同时防止过度医疗”大病医保公益基金的一位工作人员介绍

除了杨函宇的独特病例,其他如脑膜炎、脑瘫等常见疾病的后续治疗,以及脑膜炎后遗症能治好吗肺动脉高压、白血病、癌症的维护式治疗,多为定期复建、检查、放化疗等,皆价格昂贵比如,机器理疗每次30分钟,花费将近900元,放化疗费用更高,每次需1万元左右后续治疗及病情维持往往不具备住院资格,且均具有持续性,门诊花费在整个治疗周期中占绝大部分

自2014年5月开始,杨函宇的父母带他辗转大理、广州治病,一年间,治疗费用高达十几万元

在漾濞县也存在类似案例,患有先天性心脏病及肺动脉高压的15岁儿童周丽莎接受手术后,需每天服用两种治疗肺动脉高压的药物,其中,波生坦每粒356.8元,每天一粒西地那非每盒308元,共20粒,一盒可维持十天用量这两种药均为新特药,不在新农合的药物目录内,只能自费购买

北京大学风险管理与保险学系副教授锁凌燕说:&ldquohouse原发性阿米巴脑膜脑炎;对合规费用的界定比较复杂,各地制定大病保险政策时便将报销范围限定在基本医疗目录中这种做法方便易行风险低,但合规费用过窄,致使自付费用偏高”

锁凌燕有另外的看法:“大病保险的初衷,是希望保护家庭免受灾难性医疗支出的影响,人为将报销限定为住院费用,并不合理”

“合规”门槛

杨函宇的眼疾被诊断为圆锥角膜后,父母带他去广州中山治疗,但由于他未满18岁,身体尚未发育成熟,所以不能进行手术治疗这次的广州之行,一家三口的生活费加门诊检查费总共5万元为维持病情,杨函宇现在佩戴了rgp隐形眼镜,价格为5万元,且每隔一年半至两年便需更换一次

为检查角膜是否被磨损,父母需带杨函宇脑炎能治好吗每隔三个月去一次中山进行复查,每次花费3万元左右这种情况需持续到他18岁,能够做角膜移植为止在这期间,所有费用均为门诊费用,在现行政策框架内,新农合及大病医保不会给与任何赔付,大病医保公益基金也仅能支付其中的20%