病人越治越多,说明医学已入误区

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人民日报：病人越治越多，说明医学已入误区

中国医院花宝金教授因擅长治肿瘤，患者趋之若鹜，一号难求。然而，花教授却并不开心，他说：“我行医几十年，每天都在拼命看病。结果，病人不仅没有减少，反而越治越多。作为一名医生，一点成就感都没有。”

花教授是一位清醒的医者，他看到了表面“繁荣”背后的隐忧。从医生个人来说，病人越来越多，说明自己医术高、口碑好，患者认可。但是，从整个国家来说，病人越来越多，则说明医学发展走入误区，重治疗轻预防，医生“只治不防，越治越忙”。

古人云：上医治未病。意思是说，医术最高明的医生并不是擅长治病的人，而是擅长防病的人。遗憾的是，不少医生错误地认为：谁的病人越多，谁的本事越大。近年来，医院跑马圈地，盲目扩张，医院床位数甚至超过张，成为世界罕见的“巨无霸”。

在扩大规模的同时，还大量引进“高精尖”设备。如此一来，大医院形成“虹吸效应”，抽空了基层的优秀人才，导致患者过度集中难以分流，医院的扩张速度赶不上病人的增长速度。因此，大医院医生整天疲于奔命，都在忙着“治已病”，哪有精力“治未病”？

医学技术越来越进步，医生队伍越来越庞大，而病人却越来越多，这是医生的悲哀，也是医学的失败，值得认真反思。

美国心脏协会曾有一个生动的比喻：如今的医生都聚集在一条泛滥成灾的河流下游，拿着大量经费研究打捞落水者的先进工具，同时苦练打捞落水者的本领。结果，事与愿违，一大半落水者都死了，被打捞上来的也是奄奄一息。更糟糕的是，落水者与日俱增，越捞越多。事实上，与其在下游打捞落水者，不如到上游筑牢堤坝，让河水不再泛滥。作为医生，不能坐着等人得病，而应防患于未然，避免更多人“落水”。

预防为主，是我国的卫生工作方针。但是，由于缺乏有力的制度保障，这一方针沦为一句口号。专家预言，未来十几年，慢性病在中国将呈“井喷式”爆发。如果“井喷”真的发生了，这将是中华民族的灾难，中国人有可能成为新的“东亚病夫”。

年，我国慢性病卫生费用占卫生总费用的比重为70%，而这些疾病大多是可以通过干预避免的。因此，能否阻止慢性病“井喷式”发生，关系到中华民族的未来兴衰。

医院是我国医疗卫生服务体系的主体。最近，卫生部提出探索建立医疗服务联合体，让大型医院与基层医疗卫生机构成为利益共同体，通过双向转诊的方式，对居民进行无缝化的健康管理。同时，医院设立全科医学科，医院医生做全科医学带头人。这不仅符合医学发展方向，而且体现了医院的公益性。

今后，大型医院应从单纯的治疗疾病为主，转向预防与治疗并重，将“末端治理”变为“源头治理”。

从顶层设计来说，政府应为落实“预防为主”方针提供政策支撑。例如，借鉴世界上大多数发达国家的做法，将“医疗保险”变成“健康保险”。医院购买疾病治疗服务，还要购买疾病和健康管理服务，由全民健康保险“买单”。从“医保”到“健保”，虽然只有一字之差，体现的却是医学理念的巨大进步。

医疗消费具有无限趋高性，再多的财富也会被这个“无底洞”吞噬干净。因此，解决13亿人的健康问题，绝不能靠打针吃药，而要靠预防为主。只有病人越治越少，才说明医生的本领越来越高，医学越来越有希望。

常见误区一：青霉素类、头孢菌素类抗菌药物常规首选和静止期抑菌药合用

首先我们来说说这两种药物的作用机制，青霉素类、头孢菌素类同属于β-内酰胺类药物，β-内酰胺类药物主要作用机制是对繁殖期的细菌进行杀灭，而氯霉素、四环素、大环内酯类、磺胺类等广谱抑菌药是抑制静止期细菌的蛋白质合成，抑制细菌生长。

也就是说，两者合用时，则消除β-内酰胺类作用位点，降低疗效，尤其是四环素和氯霉素，因其能促进黏肽对氨基酸的获取，促进细胞壁的合成，与β-内酰胺类药物的作用机制“对着干（截然相反）”，故不宜合用，更不能作为常规首选。

但是，新大环内酯类抑菌药（如阿奇霉素）相对影响少，比如头孢菌素类联合阿奇霉素在《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（版）》是明确作为推荐。

常见误区二：常规首选青霉素类和头孢菌素类药物联合使用

临床上经常有人将青霉素类和头孢菌素类作为常规首选的联合用药的治疗方法。大家都知道青霉素类、第一代头孢主要对革兰阳性菌有效，第三代头孢菌素类药物主要对革兰阴性菌有效。因此，有的人为了加强抗革兰阳性菌，常规将青霉素联合第一代头孢；有的人为了扩大抗菌谱，能同时对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有效，特此应用青霉素类联合第三代头孢菌素抗感染治疗。这样用药合理吗？一般来说，这样其实是不妥的，因为犯了几个最基本的常识错误。首先，一味以此作为常规和首选的联合用药方法说明并没有真正掌握好联合用药的基本原则。那么，如果确有联合用药的指征时，青霉素和头孢类能不能联合应用呢？

两种抗菌药物能否联用，应该要考虑到如下因素：

①作用机制是否相同？

②作用靶点是否相同？

③抗菌谱是否为所需？

④不良反应会否增加？

根据这些原则，我们一起来解析青霉素类和头孢类能否联用：

从作用机制、靶点和抗菌谱上看，这样用药很多时候不但不增加疗效，甚至还出现拮抗。为什么？因为两者同为β-内酰胺类药物，作用靶位相同，同时联用可相互竞争作用靶点而呈现拮抗作用,不利于发挥各自的抗菌作用，且会诱导细菌产生β-内酰胺类酶，使抗菌活性下降，加速细菌耐药的产生。如果是为了抗菌谱，一般建议选择两种抗菌作用机制不同且同时满足抗菌谱需求的药物。

从不良反应上看，两者药物在静脉滴注过程中均可发生分解生成青霉烯酸与体内蛋白质结合成青霉噻唑蛋白，引发过敏反应，尤其是同瓶静滴时，致敏物质生成增多，过敏反应发生几率更加增高。

从经济角度上来说，不认真把握好联合用药的指征，而一味为了疗效快而首选联合用药是不提倡的，因为增加患者不必要的治疗费用。

那么，青霉素类和头孢类药物是不是绝对不能联合用药呢？也并非如此，比如有研究证据表明，在治疗严重性铜绿假单胞菌肺炎、梅毒、化脓性脑膜脑炎时可以考虑应用青霉素类联合头孢菌素抗感染，但均不是作为首选及常规，而且是在严重感染的前提下。

因此，综上所述，一般不建议两种同为β-内酰胺类的药物联合使用，更不能作为常规首选。

常见误区三：青霉素类、头孢菌素药物瓶里同时配入地塞米松磷酸钠注射液

因为地塞米松具有抗毒素、抗过敏作用，在基层临床工作中，经常有些人为了以防青霉素类、头孢菌素类等药物发生过敏反应，以及预防和减轻输液反应，而将地塞米松磷酸钠注射液加入其中。这是否合理呢？真的能达到目的吗？据资料统计，青霉素类和头孢菌素类抗生素所引起过敏性反应，多数在用药后5分钟内发生，其中在用药后30分钟内发生的过敏性休克占80%以上。而地塞米松起效的时间缓慢，既不是治疗严重过敏反应的一线治疗药物，而且加入激素，容易掩盖青霉素、头孢类等药物发生过敏的初期症状，也尚未有充分循证医学证实其能降低迟发性过敏反应的危险，更不建议用于预防药物过敏。

另外，糖皮质激素虽能抑制内源性致热原的释放和直接作用于下丘脑体温中枢使体温下降或防止体温升高，但由于激素既能抑制体液免疫，又能抑制巨噬细胞与白细胞，从而有利于微生物的生长繁殖，使感染扩散，甚至激发霉菌或二重感染。应用糖皮质激素后可使体温下降、食欲精神好转，从而掩盖了患者的病情真相，常导致错判而耽误病情。

因此，综上所述，不建议β-内酰胺类药物瓶里同时配入地塞米松磷酸钠注射液，对不明原因的感染，在尚未能有效控制的重症细菌性感染、一般性传染病等，应禁用激素。

常见误区四:将葡萄糖作为青霉素类、头孢菌素类药物的溶剂

青霉素类和头孢菌素类抗菌药由于化学结构中的β-内酰胺环易水解，溶媒的pH值对药物的稳定性影响较大，酸性或碱性溶液较不稳定，均易使β—内酰胺环开环，失去抗菌活性，配制30min后效价可显著降低，有的亦可出现沉淀。因此，一般应选用0.9%氯化钠注射液做溶媒，而不宜用葡萄糖。例如，青霉素钠的最适pH为6～6.5，而5%葡萄糖注射液的pH为3.2～6.5，10%葡萄糖注射液pH为3.2～5.5。在酸性或碱性环境下，青霉素类药物的内酰胺环均易分解，导致药物失效，故5%GS和10%GS不宜作青霉素钠的溶媒。

常见误区五：青霉素类、头孢菌素类注射制剂用于雾化吸入治疗

《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》明确指出：

非雾化制剂（如注射剂）的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率；静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硝酸盐等吸入后可诱发哮喘发作，另外，青霉素类、头孢菌素类药物其本身就相对容易发生过敏反应。

我国抗菌药物无雾化剂型，且不恰当的用法用量（如青霉素类、头孢菌素类用于雾化治疗）会诱导耐药菌的产生等不良后果。

因此，故不能将青霉素类、头孢菌素类等注射制剂药物用于雾化吸入治疗。

常见误区六：青霉素类、头孢菌素类药物一天仅用一次

在抗菌药物的临床应用中，经常有人为了用药方便，将青霉素类、头孢菌素类药物按一天一次执行。其实，这样用药是很不妥了，不仅效果差，还可能诱导细菌耐药。因该类药物其半衰期较短，为时间依赖性药物，故需一日至少两次以上给药，而且最好是按规律的时间间隔执行（如每12小时1次或每8小时一次），这才是正确的使用方法。当然了，头孢曲松是个例外，因其半衰期较长，可一日1次。

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治疗之前，气道慢性炎症，粘液堵塞，二氧化碳排不出去，氧气进不来，造成咳，喘，憋。治疗之后，气道通畅，氧气可以进来，二氧化碳也可以排出，气道不再堵塞，没有炎症感染，咳，喘，憋症状得以缓解。

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参考资料：1.杨宝峰,陈建国.药理学（第9版）.北京.人民卫生出版社..

2.孙淑娟.临床药师抗菌药物专业培训参考用书-抗菌药物治疗学.北京.人民卫生出版社..

3.殷凯生.实用抗感染药物治疗学（第2版）.北京.人民卫生出版社..3.

4.李丽萍.抗菌药临床合理应用.北京.人民军医出版社，.6.

5.许恒忠,张鉴.抗菌药物临床用药合理应用指南.化学工业出版社..1.

6.桑福德.热病-桑福德抗微生物治疗指南:第46版[M].中国协和医科大学出版社,.

7.抗菌药物临床应用指导原则修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则（年版）.北京.人民卫生出版社..

8.中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（年版）.中华结核和呼吸杂志..39(4):1-27.

9.中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志,,96(34):-.

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