头痛之谜

2020-8-28 来源:本站原创 浏览次数:

男患,48岁,职员,郑州籍。

患者以“头痛2天”为主诉于.10.:46入院

一、病史简介:

1、现病史:2天前患者劳累(外出旅游后)后受凉,出现头痛,全头胀痛,无眼胀、眼痛、视物模糊,无畏光、畏声、视物变形,局部无疱疹,无发热、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、复视、言语不清及肢体麻木无力,无意识障碍及大小便失禁,头痛呈持续性,自服去痛片、布洛芬缓释胶囊治疗,效果差,今为求诊治来我院,门诊以“头痛查因”收入我科。

2、既往史:有“高血压”病史6年,间断服用降压药,2型糖尿病”6年及“高脂血症”4年,未服用降糖、降脂药物,“脑梗塞”史近2年,遗留右侧肢体活动稍欠灵活;当时CTA发现“左颅内动脉颅外段闭塞、双侧虹吸段多发钙斑,左侧局部中、重度狭窄,右侧轻度狭窄;左侧大脑中动脉M2、3段及其分支多发局部中重度狭窄;”2年前发现“冠心病”,当时CTA提示右冠近段中-重度狭窄,左前降支近段弥漫性混合斑,局部中度狭窄,未规律服药;无药物过敏史。吸烟20余年,戒2年;饮酒20余年,平均3-4两/日;个人史:无特殊家族史:

3、查体:T36℃,P93次/分,R20次/分BP/90mmHg(右),BP/mmHg(左),咽充血,心率93次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺及腹部(--),双下肢无水肿。专科查体:神志清,精神差,轻度构音不良,易激惹,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,无复视及眼震,右侧鼻唇沟偏浅,伸舌偏右,四肢肌张力正常,左侧肢体肌力Ⅴ级,右侧肢体肌力V-级,四肢腱反射(+),深浅感觉检查无法配合,右侧巴氏征(+),左侧巴氏征(±),颈软,布氏征(-),双克氏征(+),无不自主运动。

二、第一阶段:

目前资料诊断:病毒性脑炎可能性比较大。

治疗:1、抗病毒、改善循环、激素地塞米松等;

2、戒酒、降压、控制血糖、阿司匹林、可定等心脑卒中二级预防,完善相关检查;

3、监测血糖、动态心电图检查、经食道超声检查(病人及家属不同意)

4、患者依从性比较差,加强护理及监管。

治疗2周后脑脊液复查:无色透明,压力mmH20,除了蛋白及糖高之外,其他均未见异常。

第二次是静脉血栓吗?下一步如何治疗?脑MRV结果如下:

第三次磁共振出现右侧大脑中动脉区域的弥散受限!是动脉系统还是静脉系统?看起来应该是动脉系统病变!

查体:再次发热,脑膜刺激征阳性,但局灶性神经系统体征,患者左侧肌力有好转。

患者一周的体温变化

医院送检(医院)呈化脓性改变,未见肿瘤细胞。

三、患者出院时的情况

年11月14号(病程50天)出院情况:患者头痛缓解,左侧肢体无力明显好转,可适当室内活动,体温正常,情绪改善,但仍易激惹。查体:T36.3℃,BP/80mmHg,神志清,轻度构音不良,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,四肢肌张力正常,左上肢近端肌力IV级,远端III级,左下肢肌力IV+级,右侧肢体肌力V-级,右侧巴氏征(+),左侧巴氏征(-),颈软,双克氏征阴性。

出院诊断:1.重症脑膜脑炎(化脓性脑膜脑炎?脑脓肿包膜期早期改变?);2.感染及免疫相关性血管炎?3.脓毒血症;4.Ⅱ型糖尿病;5.颅内外大动脉粥样硬化并多发狭窄;6.脑梗塞后遗症;7.冠状动脉粥样硬化性心脏病;8.高血压病2级极高危组;9.脑梗死后遗症;10:酒精戒断综合征?

四、出院医嘱:1.院外规律服药,控制脑卒中危险因素;激素逐渐减量,控制血管炎,注意补钾、补钙、护胃等预防激素及免疫抑制剂副作用;2.低盐低脂糖尿病饮食,适当功能锻炼,防受凉、劳累、跌倒等;3.监测血压、血糖,定期复查(血尿常规、生化、血沉、CRP、心电图、颈部血管彩超、脑MR、骨密度等),不适随诊,1周后复诊。择期头颈DSA、心脏彩超(经胸、食道彩超)

五、随访:1.年1月15号患者激素已停15天,硫唑嘌呤mgpo,血沉出院后每周复查一次均正常,停用激素后10天发现左下肢肿胀,查下肢动静脉没有异常;复查血10mm/1h,左侧肢体肌力正常,已上班1个月,出院后没有再喝酒,但血糖控制不佳(饮食控制不好),一直坚持服用:拜阿司匹林、波立维、可定;还电话和我聊了几分钟:交流正常,我说他还要不要激素,要不要骂人,他尴尬地笑了,他说他不知道(他夫医院的很多事都回忆不起来了)。

鉴别诊断

编辑:王润青

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