头痛之谜

男患，48岁，职员，郑州籍。

患者以“头痛2天”为主诉于.10.:46入院

一、病史简介：

1、现病史：2天前患者劳累（外出旅游后）后受凉，出现头痛，全头胀痛，无眼胀、眼痛、视物模糊，无畏光、畏声、视物变形，局部无疱疹，无发热、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、复视、言语不清及肢体麻木无力，无意识障碍及大小便失禁，头痛呈持续性，自服去痛片、布洛芬缓释胶囊治疗，效果差，今为求诊治来我院，门诊以“头痛查因”收入我科。

2、既往史：有“高血压”病史6年，间断服用降压药，2型糖尿病”6年及“高脂血症”4年，未服用降糖、降脂药物，“脑梗塞”史近2年，遗留右侧肢体活动稍欠灵活；当时CTA发现“左颅内动脉颅外段闭塞、双侧虹吸段多发钙斑，左侧局部中、重度狭窄，右侧轻度狭窄；左侧大脑中动脉M2、3段及其分支多发局部中重度狭窄；”2年前发现“冠心病”，当时CTA提示右冠近段中-重度狭窄，左前降支近段弥漫性混合斑，局部中度狭窄，未规律服药；无药物过敏史。吸烟20余年，戒2年；饮酒20余年，平均3-4两/日；个人史：无特殊家族史：

3、查体：T36℃，P93次/分，R20次/分BP/90mmHg（右），BP/mmHg（左），咽充血，心率93次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺及腹部（--），双下肢无水肿。专科查体：神志清，精神差，轻度构音不良，易激惹，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无复视及眼震，右侧鼻唇沟偏浅，伸舌偏右，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力V-级，四肢腱反射（+），深浅感觉检查无法配合，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（±），颈软，布氏征（-），双克氏征（+），无不自主运动。

二、第一阶段：

目前资料诊断：病毒性脑炎可能性比较大。

治疗：1、抗病毒、改善循环、激素地塞米松等；

2、戒酒、降压、控制血糖、阿司匹林、可定等心脑卒中二级预防，完善相关检查；

3、监测血糖、动态心电图检查、经食道超声检查（病人及家属不同意）

4、患者依从性比较差，加强护理及监管。

治疗2周后脑脊液复查：无色透明，压力mmH20，除了蛋白及糖高之外，其他均未见异常。

第二次是静脉血栓吗？下一步如何治疗？脑MRV结果如下：

第三次磁共振出现右侧大脑中动脉区域的弥散受限！是动脉系统还是静脉系统？看起来应该是动脉系统病变！

查体：再次发热，脑膜刺激征阳性，但局灶性神经系统体征，患者左侧肌力有好转。

患者一周的体温变化

医院送检（医院）呈化脓性改变，未见肿瘤细胞。

三、患者出院时的情况

年11月14号（病程50天）出院情况：患者头痛缓解，左侧肢体无力明显好转，可适当室内活动，体温正常，情绪改善，但仍易激惹。查体:T36.3℃,BP/80mmHg，神志清，轻度构音不良，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，四肢肌张力正常，左上肢近端肌力IV级，远端III级，左下肢肌力IV+级，右侧肢体肌力V-级，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-），颈软，双克氏征阴性。

出院诊断：1.重症脑膜脑炎（化脓性脑膜脑炎？脑脓肿包膜期早期改变？）；2.感染及免疫相关性血管炎？3.脓毒血症；4.Ⅱ型糖尿病；5.颅内外大动脉粥样硬化并多发狭窄；6.脑梗塞后遗症；7.冠状动脉粥样硬化性心脏病；8.高血压病2级极高危组；9.脑梗死后遗症；10:酒精戒断综合征？

四、出院医嘱：1.院外规律服药，控制脑卒中危险因素；激素逐渐减量，控制血管炎，注意补钾、补钙、护胃等预防激素及免疫抑制剂副作用；2.低盐低脂糖尿病饮食，适当功能锻炼，防受凉、劳累、跌倒等；3.监测血压、血糖，定期复查（血尿常规、生化、血沉、CRP、心电图、颈部血管彩超、脑MR、骨密度等），不适随诊，1周后复诊。择期头颈DSA、心脏彩超（经胸、食道彩超）

五、随访：1.年1月15号患者激素已停15天，硫唑嘌呤mgpo，血沉出院后每周复查一次均正常，停用激素后10天发现左下肢肿胀，查下肢动静脉没有异常；复查血10mm/1h，左侧肢体肌力正常，已上班1个月，出院后没有再喝酒，但血糖控制不佳（饮食控制不好），一直坚持服用：拜阿司匹林、波立维、可定；还电话和我聊了几分钟：交流正常，我说他还要不要激素，要不要骂人，他尴尬地笑了，他说他不知道（他夫医院的很多事都回忆不起来了）。

鉴别诊断

编辑：王润青

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