卒中患者吞咽障碍康复治疗

心血管疾病是世界头号死亡杀手，其中脑卒中更是占有重要地位，在我国其发病趋势逐渐趋于年轻化，表现在30-40岁发病人群增加。我们现有脑卒中患者万人，每年死亡人数达万，其死亡率占中国所有死亡人数的22.45%。卒中主要类型在存活的卒中患者中，因为卒中发生时大脑神经、功能的损伤，常带来全身功能的障碍，如手功能障碍、下肢功能障碍、吞咽功能障碍等，其中51%-73%的卒中患者会出现吞咽障碍。这不仅造成患者机体营养获取不足，还可能引起肺炎及脱水等，影响卒中患者的康复及生活质量。食物的吞咽分为口准备、口自主、咽和食管的阶段，与卒中相关的主要是在口、咽阶段。口准备阶段是咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成合适吞咽的食团。口自主阶段是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。咽阶段是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌（也称环咽肌）进入食管的非自主阶段。卒中患者吞咽困难病理机制口阶段异常1.舌感觉丧失、舌肌瘫痪和唇或面肌功能障碍引起唾液聚集、流涎，影响咀嚼和食团形成，吞咽延迟或者无吞咽2.舌前三分之二运动异常使得舌来回做无效运动，食物不能送到口腔后部，表现出反复试图吞咽动作、咽吞咽启动延迟或困难。咽阶段异常1.软腭不能正常接触咽壁或咽上括约肌收缩力弱致咽部食物滞留，可能出现鼻反流。2.舌后部力量减弱使舌将食团推入下咽部的力量降低，延长咽阶段；咽喉部感觉异常或咽肌运动紊乱、收缩力减弱，吞咽反射延迟或缺乏；咽吞咽时候关闭不良，产生进食咳嗽、气哽、误吸和发音困难。3.咽部括约肌麻痹或者力量减弱，使得食物咽部滞留；环咽肌顺应性降低和打开不全导致吞咽后咽部滞留和误吸；咽推进力量减弱导致食团介导扩张环咽肌力量减弱。吞咽障碍的评价程序如下：吞咽障碍程度分级，分为正常，轻，中，重4个层面，从严重吞咽困难到正常吞咽功能共10级。重度（不能经口进食）1级吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练2级大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练3级如做好准备可减少误吸，可进行进食训练中度（经口及辅助营养）4级作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径5级仅1～2顿的营养摄取可经口6级3顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养轻度（可经口营养）7级如为能吞咽的食物，3顿均可经口摄取8级除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取9级可吞咽普通食物但需给予指导正常10级进食，吞咽能力正常疗效判定标准：无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级；显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正常。吞咽障碍治疗方法1吞咽姿势的调整训练作为一种代偿训练，在不改变患者吞咽生理的情况下改变食物通过的路径，进而改善患者吞咽障碍问题。◆低头吞咽，用于吞咽前出现误吸的患者，使头部、颈部和下颌向前微倾。◆仰头吞咽，适合舌头后推食团能力降低的患者，食物入口咀嚼时，头部先向前倾，准备好运送到舌咽时，将头向后仰。◆头转向患侧，适合单侧咽壁及喉部功能异常患者，食物入口咀嚼吞咽后，在下咽部有残留时，头部向对应侧旋转并进行吞咽动作。◆头侧向健侧，适合同侧有单侧口腔与咽部无力，有残留的患者，在食物入口及吞咽时，头部先向患侧侧头，再做吞咽的动作。2呼吸道保护手法治疗主要包括保护气管的声门上吞咽法和超声门上吞咽法，增加吞咽同道压力的用力吞咽法，延长吞咽时间的门德尔松吞咽法等。◆声门上吞咽法适用于舌头功能运动不足的患者，禁用于冠心病脑卒中患者，患者深深吸一口气后闭住气，在闭气状态下做1-2个吞咽动作，吞咽后立即咳嗽。◆超声门上吞咽法，适用于呼吸道入口闭合不足的患者，以及颈部做过放射治疗的患者。患者吸气后紧紧闭气，用力下压，在保持闭气的状态下吞咽，向下压，吞咽结束后立即咳嗽。◆用力吞咽法，适合于会厌谷残留患者，在吞咽时使用所有的肌肉用力挤压。◆门德尔松手法，对于喉部可上抬患者，在吞咽唾液时，需使患者感觉喉部向上抬，在喉上抬位置保持数秒（或者在吞咽时患者用舌部顶住硬腭、屏住呼吸，保持数秒，并同时让患者食指置于甲状软骨上，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬）；对于上抬无力患者，治疗师需按摩患者颈部，上推喉部来促进吞咽，在喉部开始抬高时，治疗师将置于环状软骨上方的手指推住喉部并固定。3球囊扩张术，主要用于环咽肌功能障碍患者，使用12-14号球囊导尿管经鼻孔插入食道，确定导管进入食道，完全穿过环咽肌后，采用分级注水的方式向球囊内注水，持续扩张环咽肌，使其功能恢复。4电刺激治疗，常用的电刺激类型有咽部电刺激、肌肉电刺激、经皮电刺激。参考文献：汪洁.吞咽障碍的电刺激治疗研究进展。张婧.卒中后吞咽困难的发生机制。欢迎广大医生投稿：投稿邮箱：lacie.zhong

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