周一早交班大肠埃希菌脑膜

病情播报

1月22天女婴，以“间断发热50天，确诊化脓性脑膜炎49天”入院。患儿足月顺产，生后第2天开始发热，偶有易惊、皮肤发灰，查脑脊液常规：白细胞×10^6/L，多核90%，血培养、脑脊液培养均提示大肠埃希菌，ESBL（+），对头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星耐药，亚胺培南、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、复方新诺明敏感，诊断“新生儿化脓性脑膜炎”，予美罗培南、万古霉素抗感染治疗，仍有间断发热、易惊，收住院。入院后予美罗培南延长输注抗感染，体温正常，复查脑脊液细胞数降至正常。

时间：年08月13日

主讲人：杨碧熙住院医师

参加人员：感染内科全体医护

大肠埃希菌脑膜炎

一、概述

大肠埃希菌（Escherichiacoli），又称大肠杆菌，为埃希氏菌属，是一种革兰氏阴性杆菌，大小0.5×1～3微米，周生鞭毛，能运动，无芽孢。大肠埃希菌是由Escherich于年发现，在相当长的一段时间内，一直被当作正常肠道菌群的组成部分，认为是非致病菌。直到20世纪中叶，才认识到一些特殊血清型的大肠杆菌对人和动物有病原性，尤其对婴儿和幼畜（禽）。根据不同的生物学特性将致病性大肠埃希菌分为6类：肠致病性大肠埃希菌（EPEC）、肠产毒性大肠埃希菌（ETEC）、肠侵袭性大肠埃希菌（EIEC）、肠出血性大肠埃希菌（EHEC）、肠黏附性大肠埃希菌（EAEC）和弥散粘附性大肠埃希菌(DAEC)。大肠埃希菌能发酵多种糖类产酸、产气，是人和动物肠道中的正常栖居菌，婴儿出生后即随哺乳进入肠道，与人终身相伴，几乎占粪便干重的1/3。

二、毒力因子和致病性

大肠埃希菌主要毒力因子为内毒素、荚膜、III型分泌系统、黏附素和外毒素等，其致病机制为大肠杆菌表达黏附素，细菌与宿主细胞的初始粘附、效应蛋白通过细菌III型分泌系统注入宿主细胞以及信号转导，从而使大肠埃希菌与上皮细胞紧密粘附，上皮细胞微绒毛退化、大肠埃希菌粘附下的宿主细胞胞质中富含肌动蛋白的杯状结构形成，即形成基座，使大肠埃希菌与宿主细胞紧密粘附而致病。

三、耐药机制

大肠埃希菌的耐药机制复杂，且多种耐药机制可协同作用，造成耐药水平高及多重耐药的现象。大肠埃希菌的耐药机制主要表现为以下几方面：产生水解酶或钝化酶或修饰抗菌药物而使药物失活；改变抗菌药物的作用靶位；细菌细胞膜通透性改变（如孔蛋白减少、生物被膜的形成），减少了药物的摄取和吸收；细菌主动外排功能的增强，使抗生素在菌体内达不到有效杀菌浓度及质粒介导的耐药性等。

目前在大肠埃希菌发现的对β内酰胺类抗生素耐药的主要机制有产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、AmpC和碳青霉烯酶。大肠埃希菌是产生β-内酰胺酶，共分成4型，其中以I型和II型最为重要，I型为染色体和质粒介导产生的头孢菌素酶型β-内酰胺酶（AmpC），Ⅱ型是由质粒介导产生的超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）；由于ESBLs菌株可以经质粒介导在不同菌株间传递，医院内流行。碳青霉烯酶是指所有能水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类药物的一类β-内酰胺酶，根据Ambler分子分类，包括A类、B类、D类酶，临床最常见也最为重要的为A类KPC型碳青霉烯酶，目前大肠埃希菌已经发现的A类碳青霉烯酶有包括KPC、GES、IMI等。

四、临床表现

大肠埃希菌是正常人结肠内主要的寄生菌，也是人类常见的肠道致病菌，其感染主要引起腹泻，在一定条件下也可引起肠道外感染，如尿道上行感染泌尿系统引起膀胱炎甚至肾盂肾炎，经血液或门静脉引起腹腔感染、胆道感染，可透过肠壁感染腹腔引起腹膜炎，还可导致大肠埃希菌败血症，肺部感染以及中枢神经系统感染等。大肠埃希菌是儿童血流感染最常见的革兰阴性，尤其在新生儿及恶性肿瘤患儿。

大肠埃希菌脑膜炎多见于新生儿，尤其多见于早产儿（发病率为足月新生儿的7倍），且绝大多数的新生儿在出生后的第0-3天和第11-15天发生大肠埃希菌脑膜炎。新生儿大肠埃希菌脑膜炎多表现为发热、少吃、拒乳、反应差、惊厥等，约有一半的患儿还可出现低钠血症。大肠埃希菌中枢神经系统感染还可表现为硬膜下积脓。大肠埃希菌导致新生儿化脓性脑膜炎临床表现缺乏特异性，病情发展快，并发症发生率、病死率均高于其他病原菌所致脑膜炎。这可能与90%的大肠埃希菌都含有多糖荚膜K1抗原有关，该抗原有抗吞噬、抵抗抗体与补体作用,导致细菌毒力、致病性强，机体难以清除。

五、治疗

大肠埃希菌为条件致病菌，患儿大部分患有其他基础疾病，从而降低抗感染的疗效。因此，在抗感染治疗的同时要积极治疗基础疾病。头孢菌素类、碳青霉烯类是儿科治疗该菌的常用药物。20世纪80年代发现产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株，在世界范围内快速增长，近十年来耐碳青霉烯类肠杆菌属(CRE)出现并快速增加。国内关于大肠埃希菌耐药性的研究表明，其对于哌拉西林、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、头孢曲松、环丙沙星、头孢噻肟、四环素等的耐药率均75.0%，而敏感率较高的药物有亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等,耐药率均20.0%，特别是美罗培南和亚胺培南的敏感率均98%。因此，临床一般感染的治疗可经验选用酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦，并可联合阿米卡星，重症感染可考虑美罗培南和亚胺培南等碳青霉烯类抗生素或替加环素进行治疗。大肠埃希菌脑膜炎的治疗疗程根据治疗反应而定，一般至少治疗21天（至少脑脊液培养阴性后14天）。大肠埃希菌耐药性与β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌药物的临床用量密切相关；加强抗菌药物用量控制，并合理规范化使用抗菌药物，对于延缓细菌耐药性的产生或发展具有非常重要的理论和实际意义。

六、预防

大肠埃希菌是一种条件致病菌，也是引发院内感染常见病原菌之一。手卫生是最简单、有效的预防措施。除此以外，保持食物来源可靠、干净清洁，保持地方及厨房器皿清洁，避免食用高危食物，如未经低温消毒处理的牛奶，未熟透的肉类食品等。

双语导读主持人：刘琳琳

本周新词

Escherichiacoli[?e??rikj?][k?ulai]大肠埃希菌

preterm[?pri:t?:rm]早产的

beta-lactamase[l?kt?me?s]β内酰胺酶

sterilization[?ster?la?ze??n]灭菌

Escherichiacoli(E.coli)meningitismostlyoccursinneonates,infantsorsecondarytotraumaorneurosurgery.E.coliisthefirstcauseofbacterialmeningitisinpreterminfantsandthesecondcauseaftergroupBstreptococciinterminfants.FeverandsignsofCNSinfectionsuchasalteredmentalstatus,seizures,orneckrigidityarepresentinmostpatientsandcanbedramatic.ThediagnosispredominantlyreliesuponexaminationoftheCSFforprotein,glucose,cellcountdeterminations,Gramstain,andculture.Broad-spectrumcephalosporinshavebeenthetreatmentofchoiceforE.colimeningitis.Iftheorganismproducesanextended-spectrumbeta-lactamase,usecarbapenemorTMP/SMX.Durationoftherapyisbasedonresponseandusuallyisaminimumof21days(andatleast14daysaftersterilizationofCSF)formeningitis.StrategiesforthepreventionandcontrolofthespreadofE.coliincludeaccesstosafewater,handwashingandhygiene,decreasingtheriskoffoodcontamination,sanitationmeasuresandpubliceducation.

参考译文：

大部分大肠埃希菌脑膜炎发生于新生儿或婴儿或继发于创伤和神经外科手术。大肠埃希菌在早产儿脑膜炎的病原中排第一，在足月产儿脑膜炎病原中位于B族链球菌之后排第二。患者存在发热及中枢神经系统感染体征，如神志改变、癫痫发作和颈强直，这些表现可十分明显。诊断主要依赖于脑脊液蛋白、葡萄糖、细胞计数的检测、革兰染色和培养。广谱头孢菌素类已成为大肠埃希菌脑膜炎的治疗首选。如果其产生超广谱β内酰胺酶（ESBLs），则使用碳氢酶烯类抗生素或者复方新诺明。疗程根据治疗反应而定，一般至少治疗21天（至少脑脊液培养阴性后14天）。预防主要为饮用干净水，洗手，注意个人卫生，减少食物污染，消毒及教育。

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本期审阅：郭凌云

本期编辑：刘琳琳

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