难治性和复发性隐球菌性脑膜脑炎的处理

三连一下，一起来学习吧。目前对于难治性隐球菌性脑膜炎无明确定义，多指治疗后脑脊液培养持续阳性，临床症状和体征持续无改善，或者尽管抗真菌治疗患者仍因疾病进展而死亡。年美国感染病学会（IDSA）的指南对隐球菌性脑膜炎持续感染和复发做了大致定义：持续感染指在给予有效抗真菌药物及有效剂量抗真菌治疗4周后脑脊液培养持续阳性；感染复发是指经过治疗脑脊液培养已经转阴性，再次出现培养阳性，且感染的症状和体征在消失后又再次出现。持续感染常见于初始治疗不足、氟康唑耐药、抗真菌药物不能穿透到感染部位（脑实质炎性反应、隐球菌瘤）；复发常见于氟康唑治疗中耐药性增高、抗真菌治疗依从性不好、新的中枢神经系统隐球菌感染（新的获得性感染、身体其他部位感染播散）。无论是持续感染还是复发患者，一旦诊断，均需立即重新开始更长时间（4~10周）的诱导治疗，推荐联合抗真菌治疗，且药物剂量需加大。联合治疗仍首选两性霉素B和氟胞嘧啶，在资源缺乏或两性霉素B不能耐受时，可选择高剂量氟康唑联合氟胞嘧啶，氟康唑剂量~mg/d。也有报道采用高剂量氟康唑、氟胞嘧啶和两性霉素B三药联用。应测定持续感染和复发菌株的最小抑菌浓度（MIC），如果氟康唑MIC≥16mg/L或氟胞嘧啶MIC≥32mg/L，或者治疗过程出现MIC较前升高至少3个稀释度，需考虑更换其他药物治疗。有推荐新的三唑类药物与两性霉素B或氟胞嘧啶联合，如伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑。鞘内或脑室内给予两性霉素B并不作为常规推荐，但仍有文献报道。鞘内或脑室内注射两性霉素B联合静脉抗真菌疗效高于仅用静脉治疗，因此针对难治性患者，全身静脉抗真菌治疗失败时，鞘内或脑室内注射可用于补救治疗，但需注意避免并发症的发生。完成再次诱导治疗后，考虑使用高剂量氟康唑（~mg/d）、或伏立康唑（~mg，2次/d）或泊沙康唑（mg，4次/d或mg，2次/d）补救性巩固治疗10~12周。对于难治性隐球菌性脑膜炎，在抗真菌治疗同时可考虑采用免疫调节辅助治疗，据报道重组γ干扰素的辅助治疗可用于存在细胞免疫缺陷患者中。年IDSA指南推荐体质量≥50kg的成年患者使用重组γ干扰素μg/m2（体质量＜50kg时，给予50μg/m2），每周3次，共10周。

参考文献：中华医学会感染病学分会.隐球菌性脑膜炎诊治专家共识[J].中华传染病杂志.,36(4)：-.

供稿/史萍

审核/孔练花翁亚丽

排版/黄雨欣

责任编辑/史萍

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