全科诊疗思路7岁男孩24小时内疲乏嗜睡

病例简介

患儿，男，7岁，突发高热，精神萎靡，嗜睡。发病12h后厌食，呕吐3次后就诊。患儿自诉头痛，在胸部和背部发现细小皮疹。体检结果提示，患儿明显地表现为麻木状态，面色潮红，病态显著。躯干上发现一些细小的斑点状皮疹。四肢末端温度较低，而且毛细血管回流低于正常。生命体征为脉搏次/min，呼吸34次/min，体温39℃，血压90/60mmHg（1mmHg=0.kPa）。有轻度颈项强直，但Kernig征阴性。

要解答的疑问

（1）可能的诊断是什么？（2）对这个患儿应该考虑到哪些严重威胁生命的疾病？（3）对这样的患儿，颈项强直的临床意义是什么？（4）患儿的皮疹说明什么？（5）应该做哪些恰当的一线检查或观察？（6）危重患儿的典型体征有哪些？

诊断

对于发热和虚弱的患儿，可能的诊断往往是病毒感染，如流感病毒感染或其他传染性疾病。不过，本病案中患儿的症状非常严重，符合严重威胁生命的传染性疾病的典型症状，因此需要紧急的检查和治疗。造成这种威胁生命的疾病主要包括：

（1）败血症，特别是流行性败血症；（2）脑膜炎，特别是细菌性脑膜炎；（3）病毒性脑膜脑炎。

由化脓性链球菌感染引起的猩红热是主要考虑的鉴别诊断，这是因为猩红热患儿也发热并有皮疹。颈项强直是脑膜炎的典型表现。不过要注意的是，婴儿的脑膜炎不一定都能从临床上观察的到，往往3岁以上的患儿多出现颈项强直。虽然细小的斑状丘疹可以提示病毒感染（如玫瑰疹或猩红热），但它也是血管炎的表现，而且流行性败血症也会出现出血性皮疹（紫癜）。对于该患儿来说，最主要的检查或观察包括血培养和腰穿，对脑脊髓液和血液进行分析。比较理想的是把患儿收住院，以便进行检查和观察。其他检查包括全血检查、红细胞沉降率、丙种球蛋白及尿镜检和尿培养。

对幼儿危重疾病的识别

病情严重的幼儿往往出现以下症状：

（1）不活泼、卧床不动；（2）心情不佳；（3）呼吸频率加快；（4）呼吸费力；（5）呼吸有杂音，包括胸壁凹陷、喘息、打呼噜、喘鸣；（6）心动过速；（7）眼部凹陷；（8）身上出现各色斑点、感到寒冷、皮肤苍白；（9）嗜睡。

对该患儿的治疗

在没有其他证据的情况下，该患儿被诊断为败血症和脑膜炎。后来的血培养分析结果也证实，脑膜炎奈瑟菌阳性。在出现紫癜和休克体征之前，患儿的疾病得到确诊。采取的治疗措施是：立即施行静脉切开术，经静脉给卞青霉素，随后的5d内持续通过静脉滴注卞青霉素。之后，口服利福平4d，并严密观察。

本文来源：John,Murtagh,杨辉（译）.JohnMurtagh全科病案研究（五）——7岁男孩24小时内疲乏嗜睡发热呕吐皮疹[J].中国全科医学,(9):-.

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