诊疗规范肾移植尸体供者的选择和评估操作规

中华医学会器官移植学分会

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为了进一步规范肾移植尸体供者的选择和评估操作,中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家从肾移植尸体供者的选择和评估等方面,制订本规范,以期指导临床对肾移植尸体供者进行科学、合理和有针对性的评估。

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绝大多数潜在的尸体供者(deceaseddonor)或多或少存在各种问题,如年龄较大、既往有高血压或糖尿病病史、重症监护室(intensivecareunit,ICU)治疗期间出现低血压、心肺复苏及感染等[1-3]。这些问题可导致移植物存活时间缩短及术后移植物功能延迟恢复(delayedgraftfunction,DGF)、感染等的发生。因此,对肾移植尸体供者应做科学、合理和有针对性的评估。

1肾移植尸体供者的选择

肾移植尸体供者往往存在神经体液调节失常等病理生理改变,常表现为患者血流动力学的不稳定和全身器官组织灌注不足,从而使全身器官的结构和功能受到不同程度影响。临床上根据血压、尿量、肾功能、全身组织灌注情况、超声检查、有否高血压或糖尿病等易引起肾损害的原发病,以及是否合并感染等多方面指标来判断供者的肾脏可否作为供肾使用[4-6]。

1.1尸体供者应具备一般条件

(1)捐献者身份明确;(2)年龄一般不超过65岁;(3)无活动的人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感染;(4)无药物滥用史;(5)无恶性黑色素瘤、转移性恶性肿瘤,或不可治愈的恶性肿瘤,一些早期阶段的恶性肿瘤在经过成功的治疗后可以捐献;(6)无活动性的、未经治疗的全身细菌、病毒或者真菌感染;(7)捐献器官功能基本正常;(8)严重的、不可逆的心肺或神经损伤,已达到脑死亡诊断标准或预计撤除生命支持治疗后将在60min内死亡。

1.2尸体供者选择的绝对禁忌证

(1)侵袭性或血液系统恶性肿瘤;(2)HIV血清学阳性及存在HIV感染风险病史;(3)未经控制或治疗的败血症,未知感染源的败血症;(4)终末期肾病[慢性肾脏病5期,估算肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)15mL/(min·1.73m2)]。

1.3尸体供者选择的相对禁忌证

(1)长期使用胰岛素控制血糖的糖尿病患者;(2)难以控制的高血压患者;(3)各种原因导致肾功能低下的患者;(4)有如下高危因素,如静脉注射毒品史、同性恋或双性恋男性、血友病或凝血机制紊乱。

2肾移植尸体供者的评估2.1病史评估

病史信息主要包括以下内容：(1)供者年龄、身高、体质量、原发病、受伤部位等;(2)有否高血压或糖尿病等病史;(3)导致死亡的原因;(4)是否为溺水,有否肺部感染;(5)ICU住院时间、用药情况;(6)有否低血压,低血压的程度和持续时间;(7)抢救次数,有否心肺复苏,心肺复苏的次数和时间;(8)是否有尿,每小时的尿量;(9)有否血液透析、滤过,及其原因和目的;(10)有否用血管活性药物,剂量及时间;(11)肾功能情况;(12)供者的感染情况。

2.2成人供肾者质量评分体系

Nyberg等根据供者年龄、有否高血压病史及高血压的病程、肌酐清除率、人类白细胞抗原(humanleukocyteantigen,HLA)错配数和死亡原因是否为脑卒中等5项指标与预后的相关性,采用多因素分析模型,总结出与预后密切相关的成人供肾者质量评分体系(表1、2)。根据表1各项评分综合,计算总分数,根据表2评估供肾质量。

2.3供者原发病

尸体供者的原发病与器官质量和移植效果密切相关。与脑卒中的供者相比,颅脑损伤供者的器官质量较好,这类供者的年龄相对更年轻,既往身体健康,器官功能良好。而脑卒中的供者大部分既往有较长时间的高血压史,一般会存在不同程度的动脉硬化,供者器官的功能会受到一定影响[7-9]。因此,对于脑出血的供者需进行更为客观、全面的器官评估。

2.4心肺复苏

脑死亡患者易发生非计划性心脏停搏,较长时间的心肺复苏对器官功能有明显损害[10-11],供者心肺复苏对供肾质量及移植术后受者的肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)有明显影响,因此,对于发生过心肺复苏的供者应进行客观、全面、动态的评估。心肺复苏时间10min,对肾脏损伤相对较小,这类肾脏一般可以利用;心肺复苏时间在10~30min之间,需在全面评估供者的血压、每小时尿量、生化和肾功能等基础上,对供肾质量进行综合评估来决定供肾是否可以利用;若恢复自主循环时间30min,供肾缺血缺氧损伤严重,一般弃用,但需结合临床根据复苏后血压、尿量、血清肌酐等进行全面评估[12]。

2.5低血压

脑死亡患者常存在神经体液调节失常等病理生理改变,表现为血流动力学不稳定、全身器官组织灌注不足及水、电解质、酸碱失衡,机体常处于低血压和缺氧状态,对器官功能损害较大[13-15]。对于低血压的供者,需详细了解低血压的程度和持续时间,器官功能情况及低血压纠正后的尿量、器官功能。一般心肺复苏后持续低血压的供肾在下述情况下可以利用：(1)收缩压mmHg(10mmHg=1.33kPa)不超过4h;(2)收缩压＜80mmHg不超过2h;(3)收缩压50mmHg不超过30min。

2.6合并急性肾衰竭的供者选择

急性肾衰竭(acuterenalfailure,ARF)供肾是否可以利用主要根据发生急性肾小管坏死前供者的肾功能状态决定[5]。ARF供肾选择标准：(1)年龄一般不超过65岁;(2)无肾脏疾病史,获取的肾脏大小外形正常;(3)本次发病前最高肌酐清除率60mL/min(Cockcroft-Gault公式),终末尿量≥50mL/h;(4)供肾活组织检查显示无微血栓形成、皮质坏死等显著的改变。

2.7感染性供者的器官应用问题

禁止行器官捐献的感染性疾病包括[16]：(1)多重耐药菌感染(特别是耐碳青霉烯肠杆菌菌血症);(2)活动性结核;(3)未经治疗的细菌或真菌脓毒症(如假丝酵母菌血症);(4)地方流行性真菌病的活动性感染(如芽生菌、孢子菌、组织孢浆菌);(5)未经治疗的梅毒;(6)潜在的中枢性感染,包括不明原因的中枢神经系统的感染(脑炎、脑膜炎)、单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus,HSV)性脑炎或其他脑炎、曾有多瘤病毒(JC病毒)感染史、西尼罗病毒(WestNilevirus,WNV)感染、狂犬病、克雅氏病、未经治疗的隐球菌感染、其他真菌或病毒性脑炎;(7)活动性病毒血症,包括疱疹病毒[HSV、巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)、水痘-带状疱疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)]、急性EB病毒感染(单核细胞增多症);(8)活动性肝炎(甲型肝炎必须排除,使用乙型肝炎、丙型肝炎供者的器官必须获得受者或其家属的知情同意);(9)人类嗜T细胞病毒(humanTlymphotropicvirus,HTLV)-1/2感染(血清学或分子学诊断);(10)HIV感染(血清学或分子学诊断);(11)未经治疗的寄生虫感染(枯氏锥虫、利什曼原虫、圆线虫)。

2.7.1真菌感染

假丝酵母菌、毛霉和曲霉可通过供肾感染受者,特别是在血管吻合口处发生感染,易导致血管破裂,此类感染供肾慎用。新型隐球菌性脑膜炎供者,如果没有经过治疗,其传染给受者的机会较高,不适合捐献;经过治疗的供者,证实新型隐球菌已经被根治,可行器官捐献[17-18]。

2.7.2细菌感染

若供者仅显示轻度的菌血症,如肠杆菌属菌血症(除沙门菌和绿色链球菌外),或提示用抗生素治疗治愈率高,可作为供者捐献器官。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或耐青霉素的链球菌的菌血症至少治疗2周,停用抗生素1周后血培养阴性,确保痊愈才适合捐献。难根治败血症和全身性多重耐药菌感染为捐献禁忌。细菌性脑膜炎(如流行性脑脊髓膜炎)并不是捐献器官的禁忌证,但供、受者均应给予充分的抗感染治疗[19-20]。活动性结核感染的供者不适合器官捐献。

2.7.3病毒感染

HIV感染供者禁用。有VZV感染史的儿童供者因可能发展成脑炎,不适合器官捐献。CMV和EB病毒阳性者,可作为供者但术后需采取相应的预防措施。流行性乙型脑炎可能通过供肾传染给受者,此类供者慎用。

对乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)及丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV)感染的供者[21],具体如下。

(1)HCV阳性供者：HCV阳性受者可接受HCV阳性供者肾脏。HCV阴性的受者,鉴于目前新型抗HCV病毒药物的使用,在患者知情,并获益大于风险时可以移植,术后需有效抗病毒治疗。(2)乙型肝炎表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg)阳性供者：HBsAg阳性的受者,可以接受移植;HBsAg阴性的受者,如果乙型肝炎表面抗体(hepatitisBsurfaceantibody,抗-HBs)抗体滴度很高,且乙型肝炎核心抗体(hepatitisBcoreantibody,抗-HBc)阳性可以移植;HBsAg阴性的受者,如果抗-HBs抗体滴度中等水平,可以移植,但是感染的风险会较高;HBsAg阴性的受者,如果抗-HBs抗体检测阴性,在挽救生命的情况下才可以进行移植,术后需有效抗病毒治疗,且受者移植术前应接种HBV疫苗。(3)抗-HBc阳性供者：肾脏传染HBV的可能性比肝脏低,如果受者HBsAg阳性,或者HBsAg阴性,但是抗-HBs抗体滴度≥10mIU/mL时可以移植,术后需抗病毒治疗。

狂犬病病毒感染供者禁止捐献。

2.7.4其他

(1)阿米巴原虫感染可通过供者传染至肾移植受者,不适合捐献。(2)吉兰-巴雷综合征(Guillian-Barre综合征,GBS)是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病[22-24],又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。多数患者发病前有CMV、EB病毒或支原体等感染,但少数病例的病因不明。对GBS患者,只要肾脏没有其他损伤,可以作为供者。

执笔作者：项和立薛武军

主审专家:

朱有华医院