脑子里进气了竟是肠道穿孔所致

近期，Nurology杂志发表了一则由德国学者Sch?mig等报道的病例，患者表现为脑膜炎和颅腔内积气的症状，经过详细检查，最终明确了病因。

第一部分

男性患者，67岁，主因背部疼痛、发热（38.7℃）、失定向、嗜睡入住ICU病房。

患者的这些症状都是在数周内出现的；除此之外，神经系统体格检查显示正常。入院前1天，患者接受过抗生素治疗。血常规检查显示白细胞增高，为12,/mL；其他检查正常。

初步怀疑为脑膜脑炎，行头颅CT检查，显示蛛网膜下腔和颅腔内弥漫性积气（图1），没有发现气体进入的通道。

图1患者头颅CT检查显示颅腔内气体聚集

思考：颅腔内积气最常见的原因是什么？

第二部分

颅腔内积气提示与大气或鼻旁窦相通，可能通过颅骨或硬脑膜的裂隙进入。既往研究显示CNS创伤、颅骨骨折、神经外科手术、气压伤、纵隔气肿、空气栓塞等情况下均可能出现。本例患者无外伤或手术病史。

思考：应该行何种辅助检查以明确积气的病因和空气进入的部位？

第三部分

为明确空气进入的部位，对患者进行了包括脊髓在内的整个CNS的CT扫描检查（图2A～C）。巧合的是，CT扫描显示在患者回盲肠连接处存在一个不透X线的外来异物（图2D～F）；无肠穿孔、气腹的征象。可见L5～S1椎间盘间隙内大量气体聚集（图2E）。考虑到异物也位于差不多相同水平处，推测两者之间存在相关性。

图2患者脊柱CT表现

由于患者持续发热，故行腰穿检查，压力为15cmH2O。显微镜下显示脑脊液内存在大量重叠的细胞成分；细胞学检查显示为大量中性粒细胞和少量红细胞。

思考：

1.细菌是如何进入脊柱蛛网膜下腔内的？

2.患者是否存在脑膜炎复发的风险？

第四部分

脑脊液检查显示总蛋白为19mg/dL，乳酸水平为25mmol/L。脑脊液培养显示屎肠球菌和克鲁斯假丝酵母菌（为正常肠道菌群的一部分）。患者接受了头孢曲松钠和万古霉素治疗后，症状好转。

患者CT放大像（图2F）显示异物为患者的假牙，是入院前2周不小心食入的。脑脊液内存在肠道菌群提示存在肠道硬脑膜瘘，推测可能是由于潜在的肠道穿孔所致。患者进行了开腹探查手术，明确存在肠道脊柱瘘，并进行了切除和修复。患者在术后进行抗生素治疗，2周后痊愈。

讨论

该病例阐述了肠道穿孔的一个不常见且较严重的并发症，患者表现为腐败性脑膜炎伴颅腔积气、脊柱内积气，穿孔是由于吞食异物假牙所致。

颅腔积气和脊柱内积气通常是良性的，与脑膜炎相关的情况较少见；但如果没有及时发现，有可能发展为致命性后果。明确病因，进行脑脊液分析以及合适的抗生素治疗在两者的治疗中十分重要。

编辑：李娜