少见结核性脑膜炎表现行为异常

近期，BMJCaseRep杂志发表了一例结核性脑膜炎病例，患者表现为行为异常1年，这属于结核性脑膜炎的少见表现之一。

作者：放羊的星星

来源：医学界神经病学频道

近期，BMJCaseRep杂志发表了一例结核性脑膜炎病例，患者表现为行为异常1年，这属于结核性脑膜炎的少见表现之一。

病例描述：

19岁女性，马来西亚人。主因非特异性行为障碍来诊。患者1年前开始出现行为改变，表现为经常性嗜睡，并导致患者不能工作。2个月前，行为症状开始加重，患者变得安静，大部分时间处于卧床状态，日常生活也需要家人帮助。1周前出现进食差，低烧和吞咽困难。

体格检查显示昏睡状，呈消瘦脱水貌。Glasgow昏迷量表评分为11/15。四肢肌力为3/5级，肌张力增高，反射活跃，病理征阴性。颈部强直，Kernig’s和Brudzinski’s征阴性。余查体未见异常。

胸部X线，头颅平扫和增强CT，MRI和EEG均正常。血常规显示血小板减少（×/L），白细胞和血红蛋白正常。血钠增高（mmol/L），其余电解质正常，CRP轻度增高（14mg/L），血沉正常。肝功、肝炎病毒、HIV、梅毒等阴性，抗核抗体及其他自身抗体阴性。

入院后4天行腰穿检查，脑脊液检查结果如下：

鉴别诊断：

对于本例患者首选需要鉴别导致慢性脑膜炎的一些病因，包括细菌、寄生虫、真菌以及HIV感染。也需要排除一些非感染性病因，包括自身免疫性疾病（红斑狼疮）、血管炎、药物因素和肿瘤。通常可导致脑膜炎的肿瘤为小细胞肺癌和黑色素瘤。但也有高达1/3的患者病因不明确。本例患者其他病因筛查结果均为阴性，诊断为结核性脑膜炎。

治疗：

本例患者采用的抗结核治疗方案为EHRZ方案，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。并给予静脉地塞米松治疗，隔周减量。患者入院后第2周出现院内感染，给予静脉哌拉西林他唑巴坦治疗后症状缓解。

讨论：

结核性脑膜炎感染高危人群包全身结核感染的青少年人群以及免疫缺陷人群（包括高龄、营养不良、HIV、癌症所致）。本例患者免疫功能正常，且胸片和头颅影像学检查也正常，使得诊断变得比较困难。常规的脑脊液检查本身对诊断结核性脑膜炎并不十分敏感。脑脊液中结核杆菌培养的阳性率为40%——60%；脑脊液结核杆菌PCR的总体敏感性为56%，特异性为98%。本例患者表明结核性脑膜炎的首发症状是很多样化的，表现为精神症状行为异常的较为少见。

要点小结：

1.累及中枢神经系统的结核性脑膜炎在结核感染中并不常见。

2.结核性脑膜炎的首发症状不一，可能导致诊断的困难。

3.对于所有出现行为改变超过1——2周的患者均应考虑结核性脑膜炎的可能，尤其是在结核高发的地区。

4.脑脊液分析可用于疑似患者中：患者通常可见淋巴细胞数增多，蛋白质升高。

5.影像学检查对于经验性治疗的决策制定十分重要。

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