新手妈妈初战告捷

序言

医院神经内科收治了一位头痛发热、意识模糊的孕妇患者，从经验性治疗到精准用药，在各位医护工作者的努力下，罕见菌不再可怕。

01

头痛、发热、意识模糊的孕妇

■患者董女士，29岁，36+2周妊娠G1Po，在8天前出现发热，体温最高39℃，伴头痛，为全头胀痛，医院，给予“青霉素、阿奇霉素、奥司他韦”治疗，效果差。

■3天前出现小便费力。

■1天前体温最高至42°C，呼吸急促，意识模糊，胡言乱语，不认识家里人，约半小时后好转。

■于22：30收住医院神经重症监护病房。

02

入院当晚病情凶险，医生紧急进行手术

■体格检查

□T：38.5°C；

□P：次/分；

□R：19次/分；

□BP：/56mmHg；

□心率次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音低，无干湿啰音；

意识清，言语清晰流利。

□颅神经（-）

□四肢肌张力正常，肌力V级，腱反射（++）

□双侧Babinski征（+），左侧Chaddock征（+）

□颈抵抗，双侧Kernig征阳性

■辅助检查

□血常规：白细胞14.97x10^9/L，N93%；

□血沉：30mm/h，PCT0.ng/ml↑，CRP正常

□凝血五项：D二聚体mg/L↑

□肝肾功生化：血钾3.3mmol/L，血钠mmol/L

□颅脑磁共振+MRV：未见异常

■诊疗经过

患者病情凶险，产科急会诊，住院当日夜间急症行剖宫产术。

术后胎盘病理示：送检胎盘组织伴梗死及钙化，胎膜组织呈急慢性炎症，见多量中性粒细胞浸润伴脓肿形成。

（图片来源于医院神经内科）

■住院次日上午，紧急行腰穿检查

□压力：mmH2O

□细胞学：白细胞/mm3，淋巴细胞83%，中性粒细胞11%，单核细胞4%，嗜酸性粒细胞2%

□蛋白：mg/L

□乳酸：5.05mmol/L

□糖：2.18mmol/L（脑脊液糖/同步血糖比值=0.38）

□改良抗酸染色：阴性

□阿利新兰染色、隐球菌荚膜抗原：阴性；墨汁染色阴性

□自身免疫性脑炎抗体：阴性

■病例特点

□急性起病

□高热、头痛、意识障碍、精神症状，锥体束征、脑膜刺激征

□脑脊液白细胞中等程度升高，淋巴细胞为主；蛋白高；乳酸高

□血白细胞升高，中性粒细胞为主；PCT轻度升高，CRP正常

■诊断

脑膜脑炎

是否是化脓性脑膜脑炎？

√青年女性，急性起病

√血白细胞升高，以中性粒细胞为主

√脑脊液压力高，蛋白定量高、糖低，乳酸明显升高

√胎膜中性粒细胞浸润、脓肿形成

√脑脊液细胞中等程度升高，可能与院外应用抗生素有关

×PCT轻度升高，CRP正常

■治疗

美罗培南经验性治疗

03

住院第三日病情加重

■住院第3日晚间患者病情加重，嗜睡，四肢无力

■查体

□嗜睡状态

□双上肢肌张力正常，肌力IV级，双下肢肌张力低，肌力0级

□腱反射（+），双侧病理征阴性

□T8以下痛觉减退

□颈抵抗，双侧Kernig征阳性

■复查腰穿

（图片来源于医院神经内科）

（图片来源于医院神经内科）

脊髓MR强化：

延髓、C1-7、T1-4节段T2高信号，T1加强高信号

（图片来源于医院神经内科）

■颅内病变+长节段横贯性脊髓炎（LETM）

■感染性脊髓炎常见病原体

04

病原体筛查，明确感染病原

■血培养：无菌生长

■血布氏杆菌抗体、乙脑抗体（-）

■血TB-spot（-）

■痰、咽拭子抗酸杆菌涂片（-）

■脑脊液X-pert（-）

■呼吸道病毒抗体、肺炎支原体（-）

■病原体高通量测序（mNGS）结果

住院第4日脑脊液病原体高通量测序结果回示：

■诊断治疗

乳酸乳球菌性脑脊髓炎

该患者中脑脊液病原体高通量检测到乳酸乳球菌，reads数极高，且患者处于围产期，免疫功能低下，考虑乳酸乳球菌为致病菌株，调整抗生素为氨苄西林。

05

mNGS助力患者病情好转

■治疗2天后患者意识转清，但仍反复发热，体温最高38.2°C，治疗2周后复查脊髓MR、腰穿。

（图片来源于医院神经内科）

■复查腰穿

■治疗经过

□加用万古霉素

□应对各种并发症

尿崩

低钠

泌尿系感染

下肢静脉血栓

■治疗2月后

患者四肢活动好转，双上肢肌力5级，双下肢近端肌力2级，远端肌力3级，己拔除尿管，可自行排尿，体温正常。

（图片来源于医院神经内科）

■复查腰穿

06

乳酸乳球菌感染

■乳酸乳球菌是一种兼性厌氧革兰阳性球菌，多用于牛奶制造业如奶酪等发酵食品，通常被认为是非致病菌。

■近20年有报道该菌与少见的感染性疾病相关，MEDLINEdatabase共37例乳酸乳球菌感染相关报道。但未见乳酸乳球菌导致长节段脊髓病变的报道。

■免疫功能受损是乳酸乳球菌感染的易感因素；67%的患者伴有免疫低下相关的基础疾病，如HIV感染、免疫抑制药物、腹膜透析、肿瘤、儿童营养不良等；乳酸乳球菌导致人类感染的发病机制并不清楚，部分患者发病前有进食未消毒的牛奶制品病史，细菌经口进入胃肠道定植，后通过血性播散进入组织器官可能是导致感染的主要途径。

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