肺炎球菌脑膜炎
2017-7-9 来源：本站原创 浏览次数：次涉及疾病类描述和医疗建议仅供参考，如遇医院就医。
肺炎球菌脑膜炎(pneumococcalmeningitis)呈散发，多见于冬春季，以2岁以下婴儿及老年为多，但成人亦不少见。肺炎球菌脑膜炎是肺炎球菌感染性疾病之一，本病常继发于肺炎或肺炎球菌败血症的过程中，其次为中耳炎，乳突炎及鼻窦炎等感染灶，部分患者继发于颅脑外伤骨折之后或脑外科手术后，少数病例无明确原发病灶。
1概述本病常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎等疾病，少数病人继发于颅脑外伤或脑外科手术后，约20％的病例无原发病灶可寻。
2病理一、发病原因
肺炎球菌(pneumococcus)，又名肺炎双球菌，球状，链球菌属，革兰氏阳性，兼性厌氧，持有α溶血性。在咳痰或脓汗中，有单个存在，成双或短链状排列，在液体培养基因常呈短链。在血液琼脂平板上可形成细小,灰色,有光泽的扁平菌落,菌落周围有草绿色溶血环。该细菌可产生自溶酶,长时间培养科出现溶菌现象。肺炎球菌抵抗力较弱。对一般消毒剂敏感，对常用抗生素敏感，但也有耐药株出现。
二、发病机制
引起肺炎球菌脑膜炎的途径有：①通过血循环感染，肺炎或兼有败血症，病原菌通过血循环进入脑膜引起脑膜炎;脾切除和脾功能不全者，因脾脏的滤过、细胞免疫和吞噬功能衰退导致带荚膜的细菌在血液中大量繁殖引起严重的菌血症继发脑膜炎。②直接扩散，颅脑外伤或有先天性解剖缺陷者病原菌可直接经创伤处侵入脑膜。③通过逆行的血栓性静脉炎,筛窦炎时,病原菌可通过神经鞘或血栓性静脉炎而感染脑膜。④经脑脊液通路，脑脊液鼻漏患者的鼻部肺炎球菌可上行感染发生反复发作性脑膜炎。
肺炎球菌应能产生溶血毒素溶解人和动物的红细胞，导致机体出现严重的败血症，重者可发生感染性休克甚至死亡。带荚膜肺炎球菌具有抗吞噬作用，有荚膜的光滑(s)型菌有毒力，失去荚膜的粗糙(r)型毒力减低或消失。荚膜多糖可与血液中相应抗体发生特异性结合，从而消耗体内的抗荚膜特异性抗体。[1]
3临床表现肺炎球菌脑膜炎继发于各种肺炎球菌肺炎，绝大多数发生于起病后1周以内，少数在10日以上。中耳炎、筛窦炎与脑膜炎的间隔时间亦多在1周左右；脑膜炎与颅脑损伤的相距时间则多在1个月以上。
肺炎球菌脑本病起病急，有高热、头痛、呕吐。约85％发生意识障碍，表现为谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷等。脑神经损害约占50％，主要累及动眼神经和面神经，滑车及外展神经亦可累及。皮肤瘀点极少见。颅内高压症及脑膜刺激征与其他化脓性脑膜炎相似。
多次发作(数次至数十次)的复发性脑膜炎是本病的特征之一，绝大多数由肺炎球菌引起，发作间期为数月或数年。反复发作的原因为：①脑脊液鼻漏；②先天性缺陷(如先天性筛板裂、先天性皮样窦道、脑膜或脊髓膜膨出)或后天性颅骨损伤；③脑膜旁感染病灶如慢性乳突炎或鼻窦炎的存在；④儿童脾切除术后；⑤宿主免疫功能缺陷(如先天性免疫球蛋白缺乏症，应用免疫抑制剂等；⑥脑脊液极度粘稠，易形成粘连及脓性包裹，影响药物的疗效。
婴儿患者较多，通常表现为惊厥、嗜睡、极度烦躁不安、厌食、喷射性呕吐、感觉过敏、突然尖叫、双目发呆，惊厥远较成人为多，可呈角弓反张：体检每可发现前囟饱满，但如有脱水则不明显。
4并发症由于渗出物中纤维蛋白含量多，易造成粘连，或因确诊较晚及治疗不当而并发硬脑膜下积液或积脓、脑积水、脑脓肿、脑神经损害等。失浯、偏瘫、耳聋、共济失调、脑膜炎后癫痫也有所见。
5诊断鉴别凡继肺炎、中耳炎、鼻窦炎及颅脑外伤后出现高热不退、神志改变、颅内高压及脑膜刺激征者，应考虑肺炎球菌脑膜炎的可能，及早检查脑脊液以明确诊断。在冬春季发生的脑膜炎，无以上诱因而皮肤无瘀点者，也应考虑本的可能。此外，本病应与脑膜炎球菌、流脑杆菌、金葡菌、大肠杆菌、铜绿假单胞等化脓性脑膜炎鉴别。如脑脊液外观与细胞数不典型时，应与结核性脑膜炎、脑脓肿等鉴别。
6检查1、实验室检查
(1)细菌培养：经脑脊液、血培养均可检测出肺炎球菌。采用墨汁染色、革兰氏涂片法查细菌也可得到阳性结果。
(2)血象检查：多数患者的白细胞总数明显增加，中性粒细胞也增多。
(3)脑脊液检查：外观均有浑浊表现，甚至为脓性;脑脊液压力升高，蛋白升高明显，氯多数呈下降表现。有时发病初期脑脊液变化轻微、检前有应用抗生素导致干扰以及脑脊液中白细胞被纤维蛋白吸附等会导致脑脊液常规检查正常而细菌培养阳性的情况出现。此时可采用腰穿行细菌学检查进一步诊断。
2、影像检查
(1)颅脑CT检查：细菌性脑膜炎CT表现：①早期可无异常发现，病变进展可显示基底池，侧裂池内密度增高，脑室对称性扩大，以两侧脑室颞角扩大出现最早;②增强扫描示脑池内明显强化，基底池、侧裂池部分或全部闭塞;③大脑皮质区可出现不规则形低密度区，为脑膜脑炎的表现;④可形成硬膜下积脓或积液，可合并脑脓肿;⑤脑血管受累可形成脑梗死;⑥晚期形成脑积水。脑膜炎后遗症常有脑软化，脑萎缩。临床治疗满意者，一般不必进行CT检查。当病情危重或治疗效果不满意时，即应及时进行CT检查，用以指导临床选择合理的治疗方案，同时对于判断预后也具有重要意义。
(2)胸片：原病灶为肺炎者经胸透检查肺部有炎症改变。
(3)磁共振成像(MRI)：细菌性脑膜炎MRI表现：①早期可无异常。病变发展，可在蛛网膜下腔出现异常信号，T1加权像信号略高，脑底池模糊不清，T2加权像呈高信号。合并脑膜脑炎时在大脑皮质区可见长T1长T2异常信号病变。②增强扫描示蛛网膜下腔不规则强化或脑膜线状强化。③其余表现同CT表现。
7治疗青霉素是首选药物，剂量宜大，成人每日万u，小儿为20万～40万u/kg,分次静滴。待症状好转、脑脊液接近正常后，成人量可改为万u/d,持续用药至体温和脑脊液正常为止，疗程不应少于2周。青霉素鞘内给药，可能招致惊厥、发热、蛛网膜下腔粘连、脊髓炎及神经根炎等不良反应，故不宜采用。对青霉素过敏可改用氯霉素，剂量同流脑，但应密切注意抑制骨髓的毒性反应。也可应用红霉素1.5-2.0g/d,静滴。头孢噻肟4～6g/g、头孢曲松2～3g/d静滴也能取得良效。原发病灶如中耳炎、乳突炎、筛窦炎等需同时概治，以防病情反复。
8预后本病的病死率高，一般在30%～60%之间，远高于流脑。凡有以下情况，如高龄、意识障碍、抽摔频繁、脑脊液白细胞低于×/L者，预后均差。
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