电光火石自身免疫性脑炎与癫痫三神
2020-8-18 来源:本站原创 浏览次数:2次●精彩就在此刻●
自年,首例NMDAR脑炎被报道,自身免疫性脑炎逐渐被大家认识,引起了全球的研究热潮。自身免疫性脑炎到底有何奥秘,为了一探究竟,7月17日19:00,海默医学和大家相约线上,邀医院的周红雨教授为我们组织了一场自身免疫性脑炎与癫痫的直播沙龙。会议医院、医院、成医院的专家学者为我们分享最新研究动态。
周红雨教授
医院的神经内科主任医师、博士生导师。
现任四川省医学会神经病专业委员会神经免疫学组组长、中国医师协会神经内科医师分会神经免疫疾病专业委员会委员、中国卒中学会免疫分会常务委员等,是神经免疫领域的领头人之一。
脑炎与精神障碍痫性发作---许飞教授
许医院的神经内科主任医师,三级专家
现任四川省医学会神经病学专委会委员、秘书,四川省医师协会神经病学分会委员,四川省癫痫协会理事,国家药监系统药物临床研究核查专家库成员,四川省医师协会药物临床研究研究者分会委员,医院癫痫中心副主任。
这名患者,为女性41岁。无明显诱因出现四肢乏力,精神差,有畏寒、发热、四肢抽搐、双眼上翻凝视等癫痫症状。
查体发现:嗜睡,反应迟钝、表情淡漠,言语欠清晰,对答完全不切题,高级皮层功能不能配合。四肢肌力查体不合作,肌力约IV级,肌张力正常,双膝腱反射(+),共济试验欠配合,深浅感觉检查不配合,双侧病理征(+),颈阻试验(+)。脑CT脑膜颈阻(+),CSF细胞数增高;双侧大脑半球:意识障碍、痫性发作、双侧病理征(+);骨骼肌有明显肌酶学CK及肌红蛋白增高,CK-mb正常,但心肌损害特征性标志物肌钙蛋白升高不好解释。
强烈怀疑是颅内感染(病毒性脑膜脑炎),症状与自身免疫性脑炎也非常相似,有症状性癫痫和肺部感染。
辅助检查脑脊液和血液中的自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤抗体都为阴性,排除了自身免疫脑炎,并发现脑脊液、血清中巨细胞病毒-IgG(+),巨细胞病毒是一种疱疹病毒组DNA病毒,亦称细胞包涵体病毒,会引起中枢神经系统、生殖泌尿系统、肝脏疾患为主的各系统感染。
对患者持续进行抗病毒治疗后,患者病情平稳,安排出院。出院诊断为:巨细胞病毒性脑膜脑炎、症状性癫痫、肺部感染、横纹肌溶解综合征?
年中华传染病杂志发表文章,呼吁大家重视脑炎的临床综合征,多数感染性脑炎和自身免疫性脑炎都可能在脑部同一位置发生。
脑炎的病因诊断需要从床旁调查开始,以临床表现与神经影像等为基础,结合脑脊液血清相关抗体检测或mNGS病原体检测,提炼患者具体的脑炎类型,作为诊断和治疗决策的重要依据。
自身免疫性癫痫的诊疗进展---吴欣桐博士
吴欣桐博士医院副主任医师,德国埃尔朗根-纽伦堡大学医学博士。
着重致力于癫痫及发作性疾病研究领域的学习和探索,主研和参研国家自然基金多项,并参与国家十一五科技支撑计划以及多项临床药物研究。
自身免疫性脑炎:
是指机体对神经元抗原成分发生异常免疫反应,通常会累及局部或广泛的中枢神经系统。
自年Vitaliani首先发现报道的自身免疫性脑炎以来,已经有数十种细胞内和细胞表面抗体发现,包括副肿瘤性脑炎。目前,就国内国外的流行病学来看,自身免疫性脑炎主要受体是NMDAR。
抗N-甲基-D-天冬氨酸受体的常见急性临床表现:
?1期前驱期:非特异,发热,头痛,恶心,呕吐,乏力等
?2期神经症状期:前驱期后1-2周出现神经精神症状,表现为精神行为异常,烦躁,不安,失眠等
?3期无反应期:睁眼,对外界刺激无反应,不说话或言语增加
?4期不随意运动增多期:口咽面不自主运动,如噘嘴,咀嚼,舔唇、做鬼脸等
?5期缓慢恢复期:时间长,3-6月。
自身免疫可能为部分隐源性癫痫的病因:在自身免疫脑炎中,癫痫发作可能是常见并主要的表现,当然发作形式也是多种多样的。
华西团队在对NMDAR脑炎患者的癫痫发作研究表明,多数患者有癫痫症状,全面发作性和局灶全面综合发作的人数超过77%,RSE难治性癫痫和SRS特别难治性癫痫占有将近30%。
自身免疫性脑炎的治疗方案:
?一线:糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆交换
?二线:利妥昔单抗、环磷酰胺
?三线:硼替佐米(蛋白酶抑制剂)、托珠单抗(IL-6受体拮抗剂)
?其他:鞘内注射或口服甲氨蝶呤、免疫吸附治疗、硫唑嘌呤、麦考酚酯
?电休克疗法(严重的紧张症):46-65%患者有效;可能导致副交感神经介导的心动过缓、低血压和心脏停搏,随后出现更明显的交感反应(高血压或心动过速)
治疗方案之间,没有明显差异。
治疗流程推荐早期筛查和及时治疗肿瘤,治疗疗效有显著差异,如下2图。
AE癫痫的预后:
AE总体预后良好,80%左右的抗NMDA受体脑炎患者功能恢复良好;早期接受免疫治疗或非重症患者预后较好;重症抗NMDA受体脑炎患者平均ICU治疗周期1-2月,病死率高达10%,少数患者完全恢复需要2年以上;抗LGI1抗体相关患者脑炎病死率6%;抗GABABR抗体相关脑炎合并小细胞肺癌患者预后较差;肿瘤阴性患者或未应用二线免疫治疗患者复发率较高。
自身免疫脑炎痫性发作和自身免疫性癫痫的区别管理---杨旭红教授
杨旭红教授,医学博士,成医院硕士生导师。
现任四川省第十批学术与技术带头人后备人选,中国医师协会中西医结合分会神经内科专委会委员,中国中医药研究促进会脑病分委会常委,中国中西医结合学会精神病学专委会委员,四川省医学会神经病学专委会委员等职务。
在中国神经内科癫痫门诊的患者中,由于脑炎引起癫痫的患者最多,占20%以上。多种自身免疫性脑炎的癫痫症状都很常见也频繁,其中以LGI1、GABABR、GAD65、NMDAR、HU等需要多重视。
自身免疫性脑炎的痫性发作不等于免疫性癫痫。
自身免疫性癫痫:癫痫发生直接源于自身免疫功能障碍所致的脑部炎性病理改变,且癫痫发作为其唯一或核心的临床表现。
确诊免疫性癫痫,必须有独立于AE之外的存在;此外,自身免疫性脑炎转变成自身免疫性癫痫的比例很低。
但自身免疫性脑炎痫性发作可能转变为免疫性癫痫。之所以与免疫性癫痫区别管理,一是尝试更快、更好解决很多急性的或难治性癫痫;其次也是从患者角度考虑,提高生活质量减少经济负担。
研究表明,诊治的及时和准确性,对自身免疫性脑炎的预后,无论是痫性发作还是脑部功能,都有显著提高。当APE(自身免疫抗体痫性发作几率)评分大于4时,就应该考虑排查AE了。
目前,根据最新的国家诊断标准,确诊标准是血液或脑脊液CBA方法自身抗体的阳性。
指南建议:同时检测CSF和血清。因为抗体可能并不同时存在于两种样本中(如用血清检测LGI1抗体的敏感性更高,而NMDA、AMPAR或GABABR-AB检测CSF敏感性更高);
?倾向于多个自身抗体的套餐检验,而不是单一抗体检验,这样即费时又效率较低。
改善伴有癫痫样发作的自身免疫性脑炎,预后的关键措施是早期免疫+AEDS。
其中,这些情况需要重视和