犬咬伤治疗专家共识指南

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犬咬伤，即犬齿对人体组织的咬合与切割，常导致皮肤破损、组织撕裂、出血及感染等严重后果。这类损伤不仅可能引发一般性的化脓感染，更有潜在风险如狂犬病、破伤风及气性坏疽等特殊感染。犬咬伤在急诊外科中十分常见，其处理关键在于早期的伤口妥善处理、预防性抗生素应用，以及根据个人免疫史和需要进行的狂犬病等疾病预防措施。

全球范围内，每年有近亿人遭受犬咬伤，我国更是犬只数量最多的国家，年时已达.3亿只，由此引发的咬伤人数超过万。值得注意的是，犬咬伤是狂犬病病毒传播的主要途径，而狂犬病的致死率几乎为00%。据统计，全球每年因狂犬病致死的人数约为5.9万，其中99%的病例是由犬只传播，仅有少数由野生动物如狐狸、狼等传播。

犬咬伤评估生命体征评估：犬咬伤常常导致严重的软组织损伤和多种合并症，其伤情复杂且可能危及生命。对于这类患者，首要任务是稳定其生命体征，这涉及到维持气道通畅、提供呼吸支持、确保血流动力学稳定以及有效控制出血。

.气道管理：根据患者的具体情况，选择适当的气道管理方式，如清除口腔和气道中的分泌物或异物，通过手法、呼吸球囊或气管插管来保持气道通畅。在紧急情况下，可以考虑环甲膜穿刺，必要时进行气管切开。

.2呼吸支持：若在开放气道后，患者仍出现呼吸窘迫，如呼吸频率异常或明显的呼吸困难，应及时给予呼吸支持并补充氧气。

.3循环支持：对于血流动力学不稳定的患者，应立即建立静脉通路，首选使用平衡液进行扩容，并视情况尽早使用血液制品。若扩容效果不佳，可考虑使用血管活性药物。

.4出血控制：对于活动性外出血，首选直接压迫止血。若无效，对于四肢出血，可使用止血带；而体腔出血则建议采用填塞止血等方法。

.5疼痛与镇静控制：根据咬伤部位和疼痛分级，给予适当的镇痛治疗。对于出现躁动的患者，可行镇静控制。

创口评估：

犬咬伤的临床表现：犬咬伤可造成从小伤口到复杂伤口的多种损伤，如划伤、穿刺伤和撕裂伤等。大型犬的强大咬合力和撕扯可能导致严重损伤。致死性损伤常发生在幼儿的头部和颈部，或直接贯穿重要器官。当大龄儿童或成人被咬伤时，四肢特别是优势手是最易受伤的部位。

伤口感染特征：咬伤伤口感染的临床表现包括发热、红肿、压痛、脓性分泌物和淋巴管炎等症状。并发症可能包括皮下脓肿、手部间隙感染、骨髓炎、脓毒性关节炎和菌血症等。全身感染体征可能包括发热和淋巴结肿大等。

狂犬病暴露风险评估

狂犬病，一种由狂犬病病毒感染所致的急性脑炎或脑膜脑炎，是一种动物源性传染病。在犬咬伤后，狂犬病暴露的分级及相应的免疫预防处置程序，详见表。《WHO狂犬病专家磋商会报告》（版）中指出，狂犬病暴露后的风险评估需考虑多个因素，包括暴露地区是否为狂犬病流行区域、致伤动物的免疫状况、暴露患者的既往免疫情况、伤口的严重程度、致伤动物是否在受激后发动攻击，以及致伤动物的实验室狂犬病病毒检测结果。此外，报告还提供了暴露类型、犬只特征与暴露风险概率的对照表（表2），供临床参考，以判断罹患狂犬病的风险程度。

破伤风暴露风险评估

犬咬伤所造成的伤口属于污染性伤口，这类伤口具有较高的破伤风感染风险。因此，对于此类伤口，应采取相应的免疫预防措施以防范破伤风。在处理任何皮肤破损的咬伤时，都需要了解患者的破伤风免疫接种情况，并据此合理使用破伤风类毒素或破伤风抗毒素，以确保给予患者适当的免疫预防。此外，创口的专业处理也是至关重要的。

伤口处理详细步骤

首先，使用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和流动清水交替清洗所有咬伤处，持续约5分钟。之后，用无菌纱布或脱脂棉吸尽伤口处的残留液。若清洗过程中疼痛剧烈，可局部麻醉。条件允许时，可借助专业清洗设备对伤口内部进行彻底冲洗。接着，用生理盐水再次冲洗伤口，以确保无肥皂水或其他清洗剂残留。

此外，研究显示，通过彻底有效的伤口清洗、立即接种狂犬病疫苗并完成暴露后预防程序，即使在没有狂犬病免疫球蛋白的情况下，99%以上的患者也能存活。

完成彻底冲洗后，需用稀碘伏或其他具有灭活病毒能力的医用制剂涂擦或清洗伤口内部，以灭活可能残存的狂犬病病毒。

对于犬咬伤的伤口，特别是撕裂伤，需要清创以去除坏死组织，必要时还需进行扩创术。缝合时，应尽量避免使用皮下缝线，以降低感染风险。

对于延迟闭合的伤口，即受伤后6小时以上或易感染的患者（如免疫功能受损、无脾或脾功能障碍、静脉淤滞、成人糖尿病等），不建议进行一期闭合。这类高风险伤口应先进行伤口清洁和失活组织清创，保持伤口开放引流，并定时更换敷料。在受伤72小时后，可根据伤口情况决定是否进行延迟闭合。

以上就是犬咬伤患者伤口处理的详细流程。

狂犬病预防措施

首先，对于犬咬伤的患者，除了及时的伤口处理外，还需立即接种狂犬病疫苗并完成暴露后预防程序。此外，了解并遵循狂犬病预防的相关知识也是至关重要的。这些措施旨在确保患者能够获得最大程度的保护，降低感染狂犬病的风险。

主动免疫预防主要采用人用狂犬病疫苗。目前，我国广泛应用的人用狂犬病疫苗是经过浓缩和纯化的细胞培养疫苗。免疫程序方面，通常执行的是“5针法”（即Essen法，分别于第0、3、7、4、28天各肌内注射剂）和“4针法”（即Zagreb法，采用2--免疫程序，分别于第0、7、2天各肌内注射2剂、剂、剂）。在注射部位上，对于2周岁及以上的个体，推荐选择三角肌；而2周岁以下的则选择大腿前外侧肌肉。需强调的是，狂犬病是一种致死性疾病，因此暴露后进行人用狂犬病疫苗接种时无任何禁忌。犬咬伤患者的狂犬病免疫策略流程详见图2。推荐意见：对于首次暴露及再次暴露的情况，均推荐采用人用狂犬病疫苗接种程序进行处理。具体建议如下：①对于首次暴露的人群，可以选择“5针法”或“2--”程序来完成全程免疫接种。②若在完成全程免疫后的半年内再次暴露，则无需进行接种。③若在完成全程免疫后超过半年但不到年内再次暴露，应加强接种2剂，即采用“五针法”在第0、3天各接种剂。④若在完成全程免疫后至3年内再次暴露，应加强接种3剂，同样采用“五针法”，分别在第0、3、7天各接种剂。⑤若在完成全程免疫超过3年后再次暴露，则需重新开始全程免疫接种。被动免疫预防狂犬病被动免疫制剂的工作原理是在伤口局部进行浸润注射，以中和清洗和消毒后残留的病毒，从而提供局部免疫保护。当前，我国可用的狂犬病被动免疫制剂包括人源狂犬病免疫球蛋白（即狂犬病人免疫球蛋白）和马源狂犬病F(ab’)2片段制剂（即抗狂犬病血清）。这两种制剂的使用剂量分别根据体重设定为20IU/kg和40IU/kg。若伤口众多且严重，以致被动免疫制剂不足以浸润所有伤口，可考虑适当稀释以覆盖全部伤口。

此外，犬咬伤尤其是穿刺伤和撕裂伤，属于破伤风易感伤口类别。因此，在处理此类伤口时，需结合破伤风主动免疫史来评估是否需要注射破伤风被动免疫制剂，具体可参考《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》。