表现为无菌性脑膜脑炎的神经Sweet病一

急性发热性嗜中性皮病，又名Sweet综合征(Sweet′ssyndrome)或Sweet病(Sweet′sdisease)，是由于中性粒细胞增多，广泛浸润真皮浅、中层引起的皮肤疼痛性隆起性红斑，同时伴有发热及其他器官损害的一种少见疾病。本病好发于四肢和颈面部，躯干皮肤及口腔黏膜也可累及，可两侧分布，但不对称。皮损初期为红色浸润斑或结节，逐渐扩大增多，颜色变深，隆起呈边缘清楚的环状，表面可因呈粗颗粒或乳头状而形似“水疱”，部分患者可出现散在的针尖大小或更大的水疱或脓疱，针刺反应可阳性。有自发疼痛和触痛。口腔黏膜损害表现浅糜烂及溃疡。Sweet病累及神经系统十分罕见，命名为神经Sweet病(Neuro-Sweetdisease，NSD)。我们收治1例NSD患者，现对其临床表现及诊断治疗经过报道如下。

临床资料患者男性，40岁，因“面部散在隆起性红色斑块伴发热5d”于年6月19日入我院皮肤科。患者5d前出现发热，嘴唇与左侧眼睑肿胀，随后面部出现散在红色斑块，面积逐渐扩大，部分斑块上出现少许水疱。2d前患者发热，体温达39℃。门诊以“急性发热性嗜中性皮病”收入院治疗。入院皮肤科检查：面部散在数个硬币至鸡蛋大小浸润性扁平斑块，颜色较红，边缘清楚并稍隆起，部分斑块互相融合，其上可见散在针尖至粗颗粒大小假水疱，部分皮损处破溃糜烂。左侧眼睑及唇部轻度水肿(图1)。血常规：白细胞总数12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比78.1%，红细胞沉降率(ESR)60.0mm/h，其他常规检查及化验均正常。临床诊断：急性发热性嗜中性皮病(Sweet病)、皮肤感染，建议患者进行皮肤病理检查，家属拒绝。给予抗感染、抗过敏及对症治疗。入院1周后患者出现精神萎靡，言语迟缓，反应迟钝，小便失禁。神经系统体检：昏睡，记忆力、定向力、计算力检查不配合。左侧睑裂小，左眼眼球稍外展位，双侧瞳孔等大同圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏。左侧巴宾斯基征阳性，项强3横指，克尼格征阳性。患者转入神经内科。测MMSE量表评分：13分。头颅CT未见异常。头颅MRI平扫：脑干、双侧丘脑、两侧基底节区及放射冠多发斑片状、点状长T1、长T2信号。DWI：左侧基底节、双侧放射冠可见多发斑点状高信号(图2)。脑电图：前部导联可见大量中波幅5-7波/s的θ节律及活动，两侧对称，未见癫痫波形。腰椎穿刺压力mmH2O(1mmH2O=0.kPa)，细胞数12×10^6/L，蛋白0.71g/L(正常值：0.15-0.45g/L)，氯化物mmol/L(正常值：-mmol/L)，潘氏试验弱阳性。细胞学见少量淋巴细胞，结核抗体检查、病毒抗体系列检查阴性。自身免疫相关脑炎抗体检测：N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体、接触蛋白相关蛋白2抗体、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑丙酸1受体抗体(AMPA1-R-Ab)、AMPA2-RAb、富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体、γ-氨基丁酸A2受体抗体均为阴性。HLA分型检测(博奥生物检测实验室)：A24、A33、B27、B55、C03、C12为阳性。给予甲泼尼龙冲击治疗。发病半个月后，患者家属同意皮肤活体组织检查，取耳后局部皮肤进行病理检查。皮肤病理结果：表皮未见显著改变，真皮血管扩张，血管周围中等量淋巴细胞浸润(图3)。单克隆抗体免疫组织化学染色标记淋巴细胞结果：CD2阴性，CD3阳性，CD4部分阳性，CD8部分阳性，CD20阴性，Ki%。激素治疗后，患者病情逐渐好转，言语较前流利，偶有小便失禁，脑膜刺激征消失，出院。1个月后随访，患者智能明显好转，能胜任简单工作，复查头颅MRI基底节区、脑干病灶略消退。1年后，电话随访，患者已经恢复正常工作和生活。

讨论

年，Hisanaga等首次报道NSD，之后随着报道病例的增多，逐渐认识到该病的发病机制与中性粒细胞功能亢进相关。中性粒细胞在病理过程中起核心作用，故也归入中性粒细胞病。该病发病年龄在30-60岁之间，男性多于女性，临床表现为发热，体温38-40℃，出现头痛、意识障碍等。除皮肤改变外，病变累及中枢神经系统部位无倾向性。血液检查中性粒细胞、C反应蛋白和ESR升高。脑脊液检查示轻微的蛋白浓度升高和中性粒细胞增多。年，Hisanaga等提出NSD的临床诊断标准：(1)神经系统表现为无菌性脑炎或脑膜炎，发热通常超过38℃，对糖皮质激素反应良好，可自行缓解,易复发。(2)皮肤表现为位于面部、颈部、上肢和躯干的上半部分的痛性红色斑块或结节。皮肤病理主要表现为中性粒细胞浸润，表皮层不受累，无白细胞血管炎。(3)其他：无在白塞病中常见的皮肤血管炎和血栓，无白塞病中的典型葡萄膜炎。(4)HLA相关性检测示HLA-Cw1或B54阳性，HLA-B51阴性。诊断很可能NSD需要(1)、(2)、(3)，诊断可能NSD需要(2)或(4)加上1个其他项。

神经白塞病(Neuro-Behcetdisease，NBD)也是中性粒细胞功能亢进相关的疾病，需与NSD进行鉴别。NBD男性发病率是女性的3.4倍，发病年龄在20-40岁之间，与NSD中枢神经系统任何区域均可受累不同，NBD基底节和脑干更容易受累。NSD往往患有巩膜外层炎和结膜炎，而NBD葡萄膜炎更常见。HLA-Cw1和B54与NSD密切相关，HLAB51在NBD中较多见。Sweet病皮肤病理中性粒细胞皮肤浸润但无血管炎改变，白塞病存在血管炎改变。无血管炎的皮肤黏膜改变，如口腔溃疡、生殖器溃疡、过敏反应见于两种疾病。

目前认为，Sweet病和白塞病发病机制中中性粒细胞发挥核心作用，但是它们的遗传背景不同，所以临床表型不同。Tsunemi等曾报道1例符合NBD的诊断标准同时符合很可能NSD的病例，说明两者之间存在交界区。NBD和NSD中枢神经系统的病理表现是不同的。NBD中枢神经系统存在与皮肤相同的血管炎，所以白塞病累及中枢神经系统预后差。而在典型NSD中枢神经系统病灶中无血管炎。NBD为相对不良型，而NSD为相对良性型，一些介于两者之间的不典型病例可归入交界型。国内尚无此方面的报道。

本例患者为40岁男性，以发热和面部皮疹起病，之后出现神经系统改变，影像学和脑脊液检查结果提示为无菌性脑膜脑炎。综合患者的早期皮肤改变、神经系统症状体征、头部MRI和脑脊液检查结果、HLA分型和对激素反应情况，可诊断为很可能NSD。NSD可累及中枢神经系统的多个部位，分布常无特异性。但是，累及脑干的病灶多分布在背侧，可在中脑被盖见到长T1、长T2信号影。本例脑干病灶位于桥脑中心部，病灶面积较大，与报道略有不同。此外，HLA分型与NSD的相关性在日本报道较多。根据Mizoguchi等的研究，HLA-B54在Sweet病的比例明显升高(46.4%)，健康对照为14.4%。在日本，HLA分型(B54和Cw1阳性)被认为可能是NSD的特征性标志。本例HLA分型检测B54和Cw1为阴性。我国尚缺乏此方面的研究数据，HLA分型(B54和Cw1阳性)是否对中国NSD同样有重要的意义尚不确定。

我们通过对本例的临床表现及诊断治疗经过进行报道，希望给广大临床医生提供借鉴，及时诊断该病。此外，虽然NSD预后较好，但经常复发，需认真随访。

中华神经科杂志年3月第49卷第3期

作者：医院神经内科（南善姬范佳朱博驰吴杰）皮肤科（夏建新）

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