李神经群里讨论的癌性脑膜炎MRI诊断思路

脑膜癌病，又称脑膜转移瘤、癌性脑膜炎，是指恶性肿瘤通过血行转移或脑脊液种植播散而累及脑膜或肿瘤直接侵犯脑膜的一种严重病变。

正常脑膜的MRI表现：脑膜由硬脑膜、蛛网膜及软脑膜组成，软脑膜和蛛网膜统称柔脑膜。MRI平扫正常脑膜一般不能显示。静脉注射Gd-DTPA后，由于硬脑膜无血脑屏障存在，故正常硬脑膜可以出现轻度强化，强化形态呈薄而不连续性线样强化，脑膜强化长度应＜3cm，强化范围应＜50％。

因为蛛网膜缺少血管，软脑膜薄而富有血管，紧贴脑表面，随脑回伸入脑沟裂内，其毛细血管内皮细胞之间紧密连接，存在血脑屏障，所以正常柔脑膜无强化而不易显示。

另外，脑膜强化的显示与磁场强度、序列的选择、对比剂数量及浓度等因素密切相关。

MRI平扫对发现本病的概率较小。FLAIR序列明显减少了脑脊液流动伪影和部分容积效应，改善了脑脊液邻近部位和易受脑脊液影响部位（如脑皮质、脑室旁深部白质内）与周围组织的对比度，可以发现脑膜病变。

脑膜病变的强化表现：按脑膜强化形态分为线样增厚型、结节型和混合型。

影像学表现与肿瘤细胞的转移生长方式有关,肿瘤细胞通常以弥漫性和局灶性2种方式生长。弥漫性生长是沿着脑膜表面呈被盖状蔓延,累及硬脑膜时沿着颅骨内侧面、大脑镰和小脑幕蔓延,累及软脑膜及蛛网膜下腔者常伸入脑沟;局灶性生长可单独发生,也可合并弥漫性生长,这种生长方式使肿瘤细胞在脑膜表面、蛛网膜下腔内或室管膜下聚集,形成大小不等的灶性结节。故前者表现为弥

漫线型强化,后者表现为结节型强化。

硬脑膜的强化

硬脑膜及软脑膜的强化

报道静脉注射2～3倍标准增强剂量或运用液体衰减反转恢复技术可提高脑膜病变的检出率。注射对比剂后延迟30min再行MRI扫描,结果软脑膜强化比注射对比剂后即刻扫描更明显,这可能与随时间的延长对比剂渗出增多有关。

结节型和混合型对于癌性脑膜炎较具有特异性，毕竟肿瘤转移，生长速度不一致，是与其它感染性病变鉴别诊断的重要依据。

鉴别诊断：颅内感染（结核、细菌、真菌及脑脓肿等）的脑膜强化，主要表现为线样增厚型，一般不会出现结节型，虽然结核杆菌有时可以在颅底形成结核瘤而出现类似结节型强化，但这种结核瘤通常出现在颅底而不会出现在脑膜表面，结合实验室检查及有无发热病史可以鉴别；

其他疾病如急性期脑梗死、结节病、低颅压、脑外伤、颅脑术后等，脑膜也均出现线样增厚型强化，无结节型强化出现。故出现结节型和或）混合型脑膜强化、线样增厚型脑膜强化合并脑实质内强化病灶时，高度提示MC的发生。

诊断思路：认识正常脑膜（平扫不易显示，强化扫描，硬脑膜薄而不连续强化，软脑膜无强化）-----找病变（平扫充分利用T2-FLAIR显示病变）----强化扫描（加大造影剂剂量，找结节状强化，线状强化注意是否粗细不均、脑实质是否有转移）。

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