头条狂犬病医生须知

狂犬病为狂犬病病毒所致传染病，可引起急性脑炎或脑膜脑炎，当症状出现后几乎必然死亡。该疾病可由数种不同的狂犬病病毒以及类狂犬病病毒感染所致（见方框1）。狂犬病是一种被忽视的热带病，主要容易受到影响的人群多为贫穷国家的贫困地区儿童。许多国家通过贯彻“同一健康”方针来解决贫富差距和动物健康，已成功降低了该疾病的影响。

全球的临床医师需对狂犬病有所意识，警惕患者暴露于狂犬病感染的可能性，明确及时的预防可挽救生命。加拿大的Crowcroft等对可能已暴露于狂犬病感染或疑似感染患者的预防与管理发表了一篇综述，相关内容刊登在BMJ上。

全球狂犬病负担

受狂犬病影响较大的国家通常匮乏诊断和报告能力，导致准确数据不足以及全球负担的估计存在严重不确定性，使数据质量的改善受到了一定的阻力。数据有限以及漏报导致年世界卫生组织（WHO）关闭了狂犬病监测网（Rabnet）报告数据库。

在缺乏高质量报告的影响下，根据年的估计，狂犬病在全世界造成~人死亡，地域差异显著，95%的病例发生在亚洲与非洲，其中84%发生于农村地区，人类感染病例绝大多数（99%）是由犬类引起。

由狂犬病造成的经济损失预计达60亿美元，其中包括人类、家畜与野生动物疾病花销以及通过对动物采取管理措施和暴露后患者接受预防治疗的成本。对于政策制定者而言，对犬类狂犬病进行管理可产生极高的成本效益，甚至能达到成本节约效果。暴露后预防也具有一定的成本效益，但对于个人而言过于昂贵，无法在公众健康管理中发挥作用而阻止传播。暴露后预防在发达地区通常由公立财政支持，而对于高风险地区的个人来说可能无法负担，故转而寻求传统行医者的帮助。印度是全球狂犬病死亡人数最高的国家，仅有1/6的患者接受了正规的暴露后预防。

对于犬类狂犬病已绝迹的地区，如北美地区，用于暴露后预防的花销仍没有减少，原因是狂犬病仍在野生动物中循环散布。对于具有严格控制措施的国家来说，挑战仍然存在，这些国家应考虑到从控制力不足的邻国频繁输入的情况，而产生警惕性，承担一定的暴露后预防成本。

全球狂犬病控制及绝迹趋势

尽管存在狂犬病漏报的不确定性，资料整体显示从年至年间，全球狂犬病负担从降低至（以失能调整生命年计）。

对人类而言，于犬类行疫苗接种为预防狂犬病的主要措施。该措施在贫困地区也具有可行性。其成功依赖于多学科协调合作，还包括政府、动物和公众卫生有关部门以及国家参照实验室的协助诊断和监督。

既然狂犬病可通过对犬类接种疫苗而根除，那么为什么许多国家仍然面临有关该疾病控制的挑战？原因之一为负责人类及动物健康的部门（包括内科医师和兽医）间缺乏沟通。

陆地动物引起的狂犬病有潜在的发生绝迹的可能，但蝙蝠狂犬病绝迹的可能性较低，每年都会出现有一小部分蝙蝠狂犬病病例报告。蝙蝠是生态系统中不可或缺的环节之一，许多国家都立法对其进行保护。狂犬病疫苗对蝙蝠同样有效，但没有给药途径。

风险人群

没有犬类和野生动物控制措施，同时缺乏暴露后预防的狂犬病流行国家处于最危险的水平。全球一半人口居住在犬类狂犬病流行的国家或地区（见图1）。儿童尤其容易受到威胁，这是因为儿童更可能在无警告的情况下接触动物，包括看似已驯服的动物，而被攻击和咬伤，其受伤部位通常位于手臂和脸部。在狂犬病绝迹的国家（蝙蝠狂犬病不算入），所有的狂犬病病例都与输入有关。例如，自年起，英国报告了25例陆地动物引起的狂犬病病例，这些患者均在其他国家（如菲律宾、尼日利亚、印度、南非）接触了患狂犬病的犬类。在狂犬病流行国家的旅行者和暂住者应避免接触流浪动物（尤其是犬类）。

图1.狂犬病流行分布地图

在南美洲出现的数次狂犬病爆发都与吸血蝙蝠有关。甚至在陆地动物引起的狂犬病绝迹的欧洲国家和澳大利亚都可以发现携带类狂犬病病毒的蝙蝠。年，一患者因接触蝙蝠而发展为狂犬病，这是1个世纪以来英国唯一的由接触蝙蝠而导致狂犬病病例。在加拿大，自年起，国内8例狂犬病病例中的6例患者所感染的病毒毒株属蝙蝠狂犬病病毒。尽管蝙蝠更多是类狂犬病病毒的储主，对人类感染的威胁性较小，但人们仍需对此警惕，如果自己或者家庭成员接触到了蝙蝠，则应立即寻求医疗救助。

狂犬病的传播方式

狂犬病病毒无法通过完好的皮肤。狂犬病通常是由被感染的动物咬伤或移植了死于狂犬病的捐献者的器官或组织所引起（见图2），病毒可通过伤口或直接接触黏膜而进入人体。人体是终宿主；除了器官移植，人与人之间传播事件（包括患者传播于卫生护理人员）尚未得到证实。

狂犬病的潜伏期不等，一项研究的数据表明平均潜伏期为.6d（中值为80d，范围为12d至10年）。较长的潜伏期表明进行暴露后预防的重要性，只要未发展至神经系统症状，那么即使接触日期为数周或数年前，患者也应采取预防措施。

图2.感染狂犬病的因素成分

狂犬病的预防

人们使用狂犬病疫苗的时间已超过年。当代的几种通过细胞和胚胎组织培养技术的狂犬病疫苗（CCEEV）包含灭活的狂犬病病毒，此类疫苗已投放市场。不应再使用较早的从神经组织中所提取的疫苗，原因是其可能引起严重不良反应，并且效果不如CCEEV。目前准备接种这些较早疫苗的患者应重新选择CCEEV。

暴露前疫苗接种

对于持续频繁地处于接触狂犬病病毒风险或处于风险上升环境下的人群，研究者强烈建议接种暴露前疫苗。同时，也建议实验室人员、兽医以及工作中接触动物和野生动物的人群接种该疫苗以降低因职业关系所引起的感染风险。作为重要的预防策略，该疫苗还应接种于其他风险人群，其中包括位于犬类狂犬病高发生率地区以及即时护理通道或狂犬病免疫球蛋白受限地区的婴儿和儿童。

WHO确认了2项暴露前疫苗接种方案；1项是肌肉注射，另1项是皮内注射（见方框2）。对已获得免疫的人群不推荐使用定期的激发剂，除此以外，处于持续性风险下的工作人员则应接受血清学监视，并在需要的时候接受激发剂。对于已接种暴露前疫苗的人群而言，当暴露于狂犬病后仍需接受暴露后预防。

疫苗接种常规管理

WHO建议，对接触前和接触后疫苗接种的常规管理方案应为肌肉注射和皮内注射。一般推荐常规肌肉注射，在疫苗资源不存在问题的地区，使用肌肉注射较为普遍。皮内注射的优势在于节省剂量，皮内注射的成本仅为肌肉注射的60%~80%，且能达到同等预防效果，此外，皮内注射需要医师为暴露前预防进行一次简单的出诊。成本的降低进而增加了患者接受完整的暴露后预防治疗的可能性。狂犬病疫苗皮内注射主要在WHO所推荐的疫苗获得监管部门批准的国家内常规使用。皮内注射的劣势在于需额外培训相关人员以保证正确实施疫苗接种以及考虑多用瓶安全性问题。对于免疫低下或正在接受氯喹治疗或预防疟疾的患者，不建议于暴露前预防中使用皮内注射方案。

在进行器官移植时，医师需极其







































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