认识登革热登革热临床诊疗指南
2018-3-28 来源:本站原创 浏览次数:次新朋友可以点击标题下面“医学之声”四个字订阅我们每天推送的医学内容。 登革病毒不耐热,60度30min,度2min均可使之灭活,但可耐用低温及干燥,对寒冷的低抗力强,在人血清中贮存于普通冰箱可保持传染性数周,-70℃可存活8年之久;但不耐热,50℃、30min或℃、2min皆能使之灭活;不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外线或0.05%福尔马林可以灭活。来自医学之声 (二)传播媒介已知有12种伊蚊可传播本病,但最主要的是埃及伊蚊和白纹伊蚊。在不同地区中不同蚊种所起的作用不一样,如在太平洋岛国及我国的广东、广西,白纹伊蚊是主要传播媒介,而雷州半岛、广西沿海、海南省和东南亚地区以埃及伊蚊传播为主。伊蚊只要与有传染性的液体接触一次,即可获得感染,病毒在蚊体内复制8~14天后即具有传染性,传染期长者可达日。具有传染性的伊蚊叮咬人体时,即可将病毒传播给人。因在捕获伊蚊的卵巢中检出登革病毒颗粒,推测伊蚊可能是病毒的储存宿主。
(三)易感人群在新疫区各年龄均普遍易感,但青壮年的临床表现较明显。年在广东流行中,最小年龄3个月,最大86岁,但以青壮年发病率最高。在地方性流行区,20岁以上的居民,%在血清中能检出抗登革病毒的中和抗体,因而发病者多为儿童。
目前确认有四种型别的登革病毒,由于对不同型别毒株感染无交叉免疫力,因此可以发生二次感染。感染一种病毒型产生的免疫对同型病毒免疫力可持续1~4年,而对异型病毒的免疫则短暂且不可靠。
临床特征
一、临床表现
(一)潜伏期
本病潜伏期为3~14天,一般5~7天。在收集流行病学资料时,应注意两周内病人旅游史,密切接触者以及与其居住在同一地点的家庭成员和人群。
(二)临床分型
按世界卫生组织标准分为典型登革热、登革出血热和登革休克综合征3型。我国近年来所见的登革热可分为典型登革热、轻型登革热和重型登革热。
(三)登革热的临床表现
登革热的临床表现随病人的年龄不同而变化。15岁以下的儿童感染多数无症状或症状很轻,婴幼儿患登革热常常表现为难以鉴别的发热疾病。典型登革热多见于年长儿童,青少年和成人,他们很少无症状。
1.典型登革热
(1)发热所有患者均发热。起病急,先寒战或畏寒,随之体温迅速升高,24小时内可达40℃。一般持续5~7d,然后骤降至正常,热型多不规则,多数为弛张热型,部分病例于第3~5d体温降至正常,1日后又再升高,称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。
(2)全身疼痛和毒血症状如头痛、眼眶痛,腰背痛,尤其骨、并节疼痛剧烈,似骨折样或碎骨样,严重者影响活动,但外观无红肿。消化道症状可有食欲下降,恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘。脉搏早期加快,后期变缓。严重者疲乏无力呈衰竭状态。
(3)皮疹于病程3~6日出现,为斑丘疹或麻疹样皮疹,也有猩红热样皮疹,红色斑疹,重者变为出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、躯干和头面部,多有痒感,皮疹持续5~7日。特征性皮疹为典型的斑疹或斑丘疹发生融合,中间有少量正常皮肤,称为红色海洋中的岛屿(又称皮岛)。皮疹先是充血性,1~3天后变为点状出血疹,多见于四肢。疹退后无脱屑及色素沉着。来自医学之声 (4)出血25~50%病例有不同程度出血,如牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿及阴道出血等。注射部位有瘀点。
(5)其他症状和体征面部潮红,咽喉炎,咳嗽,皮肤过敏,味觉紊乱等。可有浅表淋巴结肿大。约1/4病例有肝脏肿大,个别病例可出现黄疸,束臂试验阳性。恢复期少数患者出现抑郁等。
2.不易鉴别的发热,可称为轻型登革热。表现类似流行性感冒,短期发热,全身疼痛较轻,皮疹稀少或无疹,常有表浅淋巴结肿大。因症状不典型,容易误诊或漏疹。
3.无症状感染者在流行期间,隐性感染者的数量可达人群的1/3,只能用血清学方法才能检出,但他们可能是最重要的传染源。
4.重型登革热早期具有典型登革热的所有表现,但于3~5病日突然加重,剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。
(四)登革出血热的临床表现
潜伏期同登革热,临床上分为登革出血热和登革休克综合征两型。
1.典型登革血热有四个主要临床特征:高热,出血现象,常伴有肝肿大,循环衰竭。决定DHF病情严重程度的主要病理变化是血浆外渗(与登革热的鉴别点),表现为血细胞比容增加,浆液渗漏及低蛋白血症等。
2.DHF的严重程度分级:WHO依据DHF的严重程度将其分为四个等级,第三,四级为DSS,第一,二级同时出现血小板减少和血液浓缩表现,此点可与登革热鉴别。本分级方法适用于成人和儿童。
1级:发热伴不典型症状,只有束臂试验阳性,和或青肿,挫伤等
2级:1级的表现加上出血,包括皮肤其它部位出血。
3级:循环衰竭表现,脉搏细数,血压降低,低血压,烦躁和皮肤湿冷。
4级:血压和脉搏测不出,进展性休克
3.DHF的症状和体征
在地方性流行高发地区,15岁以下的儿童感染后通常表现为DHF。儿童DHF表现为体温突然升高,并伴随面色潮红及其它登革热症状:如恶心,呕吐,头痛,肌痛、腰痛等。有些病例出现咽喉痛,咽充血,轻度结膜充血,上腹部不适,常常有肝肿大及触痛等。体温常常高39度,持续2~7天,婴儿会发生惊厥。来自医学之声DHF最常见的出血倾向是束臂试验阳性,容量挫伤和静脉穿剌点出血。在疾病早期发热阶段,多数病例出现散在的瘀点,多见于四肢,腋窝和软腭。少数有鼻衄、咯血,消化道出血等。常有两个以上器官大量出血,出血量大于ml。血浓缩,红细胞压积增加20%以上,血小板计数<×/L。有的病例出血量虽小,但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。
病情的极期常发生在发热阶段的末期,伴随体温快速下降而出现不同程度的循环紊乱。少数病例这些变化很轻或呈一过性,如能早期及时诊断并给予补液治疗,许多病人能自行恢复。多数血浆外渗严重的病人,如不能及时有效的治疗,休克很快发生。
4.登革休克综合征在病程的第3~7天,体温下降或退热后,病情突然加重,有明显出血倾向伴周围循环衰竭。表现皮肤湿冷,瘀点,瘀斑,发绀,脉快而弱,脉压差进行性缩小(20mmHg),血压下降甚至测不到,可有烦燥、昏睡、昏迷等症状,休克发生前常有短暂的急性腹痛,胸腔积液和腹水常见。多数病人在终末期仍保持意识清醒。休克时间较短,典型病例多在12~24小时内死亡,或经快速扩容治疗后恢复。休克未纠正时,可出现代谢性酸中毒。如合并消化道和其它器官严重出现,则预后较差。颅内出血可发生抽搐或昏迷。伴随代谢和电解质紊乱或颅内出血时可出现脑病。
5.DHF/DSS的恢复期
DHF的病程多为7~10天。康复期病人表现为窦性心动过缓或心律不齐。瘀点等皮疹发生融合。
DSS经及时扩容对症治疗后,病人在很短时间内能平静地康复,生还者常在2~3天内恢复。
(五)并发症和少见临床表现
1.脑病:东南亚等多国均有神经系统病变引起死亡的病例报告。中枢神经系统异常表现有抽搐,痉挛,意识改变,轻瘫。婴幼儿在发热期可出现细小发作的惊厥。过量补液治疗DHF/DSS时导致水中毒,低钠血症进而引起脑病。颅内出血可引起脑水肿或脑疝形成。
2.肝衰竭:初次或二次感染的病例均有肝衰竭发生,这些病例出现大片状肝细胞坏死。DF抗原可在肝细胞,Kuffer细胞和急性炎症细胞中检出。
3.急性肾功能衰竭:常见于终末期的病人。
4.容血尿毒综合征:多发生于G-6-PD缺乏的病人。
5.医源性合并症:败血病,肺炎,伤口感染,水分过多引起心肺功能衰竭。
二、实验室检查
(一)一般检查和生化检查
1.周围血象和尿粪常规
登革热时白细胞大多显著减少,从发病第2天开始下降,第4~5天降至最低,至退热后一周内恢复正常。分类中性粒细胞减少为主。约1/2~3/4病例血小板减少,其下降和恢复的时间同白细胞。部分病例尿中蛋白和红细胞。
DHF时白细胞开始时可出现升高或降低,但白细胞总数下降是由于中性粒细胞减少所致。在休克前或热退时常有淋巴细胞增多。在起病第2~3天,血小板下降至×/L,同时伴有血细胞比容增高(20%),或血红蛋白升高。
可有短暂的蛋白尿和大便潜血阳性。
2.生化及其它检查
DF可有ALT,AST,CK,LDH升高,少数有总胆红素增高。
DHF可表现低蛋白血症,或低钠血症,低钾血症,BUN升高。PT及APTT时间延长。纤维蛋白原,凝血酶原及凝血因子显著降低。血清补体水平特别是C3下降。
脑脊液检查合并中枢神经病变时脑脊液压力升高,白细胞和蛋白正常或轻度增加,糖和氯化物正常。来自医学之声(二)X线和B超检查
部分DHF患者X线表现为一侧胸水(多为右侧),休克时常有双侧胸水。B超可发现腹水及肝脾肿大。
(三)病原学检查
1.血清学检查
(1)补体结合试验和血凝抑制试验:单份血清补体结合试验效价超过1:32,血凝抑制试验效价超过1:者有诊断意义。双份血清恢复期抗体效价比急性期高4倍以上者可以确诊。
(2)免疫层析法和ELISA方法检测DEV-IgM和IgG。具有简便,快速,敏感特异等优点。阳性率可在85%~%。IgM抗体在发病后5~10天出现,检测其有早期诊断价值。
(3)免疫荧光法:检测血清,肝组织及尸解组织的病毒抗原。
2.病毒检测
(1)病毒分离将急性期患者(起病1~5天)血清,采用白纹伊蚊细胞株C6/36进行病毒分离,阳性率高达70%,第1病日阳性率可达40%,以后逐渐减低,最长在病程第12d仍可分离出病毒。分离出的病毒可进行血清型别鉴定。
(2)RT-PCR检测DEV-RNA:检测血清和组织的病毒核酸,其敏感性高于病毒分离,可快速诊断并同进鉴定型别。
诊断与鉴别诊断
诊断原则:依据患者的流行病学资料、临床表现及实验室检查结果综合判断进行临床诊断。确诊须有病毒分离、PCR等病原学及血清学检查结果。
一、诊断标准
1.流行病学资料:凡在流行地区、流行季节或15天内去过或来自流行区,发病前5至9天曾有被蚊虫叮咬史。
2.临床表现
2.1 突然起病,畏寒、发热(24~36小时内体温达39~40℃),体温突起骤降及双峰热为其特点。伴乏力、纳差、恶心、呕吐等症状。
2.2 伴有较剧烈的头痛及肌肉、关节和骨骼等全身疼痛。
2.3 伴有面、颈、胸部潮红,结膜充血。
2.4 皮疹:于病程3至7日出现多样性皮疹(麻疹样皮疹、猩红热样疹、疱疹)、皮下出血点等,皮疹分布于四肢躯干或头面部,多有痒感,不脱屑,持续3至5天。热退后四肢(尤其小腿前侧)出现密集分布的针尖大小出血点为其皮疹的特点。
2.5 出血倾向(束臂试验阳性),可有牙龈出血、鼻衄、皮下出血、咯血、血尿、消化道及阴道出血等。
2.6 可有肝、脾及表浅淋巴结肿大等。
2.7少数有脑炎脑病症状和体征。
2.8多器官大量出血。
2.9个别出现休克。
3.实验室检查
3.1血常规:白细胞(WBC)总数减少(低于4×/L),主要为中性粒细胞减少。血小板(PLT)减少(低于×/L)。
3.2血红细胞容积(红细胞压积)增加20%以上。
3.3生化检查:谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)多数增高,乳酸脱氢酶(LDH)或磷酸肌酸激酶(CK)部分升高。有些病人出现血钾降低。
3.4特异性IgM和/或IgG抗体阳性。
3.5从分泌物(血液、脑脊液、骨髓等)中分离中登革病毒、RT-PCR检测DVRNA或检测到病毒抗原等病原学结果。
二、病例分类
1.疑似病例
具有流行病学资料、突起发病、骤起高热、头痛及全身疼痛,伴有皮肤潮红、多样性皮疹(尤其是密集分布的针尖样出血点)、淋巴结肿大等之一者。
2.临床诊断病例
对散发病例或登革热流行尚未确定的地区,有典型登革热症状及体征,检测血清特异性IgG抗体阳性者可作为临床诊断病例。对流行已确定的疫区,出现典型登革热症状及体征,血常规检查发现白细胞和血小板减少者(特别是在起病3到5天迅速减少者)可明确临床诊断。来自医学之声3.登革热确诊病例
临床诊断病例,同时血清特异性IgM抗体阳性或恢复期血清IgG抗体滴度有4倍及以上升高,或分离出登革病毒或检测出病毒抗原或DVRNA者可以确诊。
4.登革出血热
典型登革热确诊病例,同时出现多器官大量出血、肝肿大、血红细胞容积增加20%以上者可以诊断登革出血热。
登革休克综合征:登革出血热伴有休克者。
三、鉴别诊断
登革热应与流行性感冒、风疹,麻疹、猩红热、药疹相鉴别;与切昆贡亚热相鉴别(在东南亚容易误诊为登革热)。登革出血热和登革休克综合征应与黄疸出血型的钩端螺旋体病、流行性出血热、败血症、流行性脑脊髓膜炎等相鉴别。
治疗
治疗原则:早发现、早隔离、早就地治疗。具体治疗措施包括对症支持治疗、抗病毒治疗及预防性治疗(预防出血、休克、感染等)。
一、治疗
1.一般治疗及隔离:急性期卧床休息,给予流质或半流质饮食,在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止。
2.抗病毒治疗:在起病3~5天内(病毒血症期),可适当应用利巴韦林等抗病毒药物。
3.对症治疗
(1)高热时以物理降温为主。对出血症状明显的患者,应避免酒精擦浴。因水扬酸类解热镇痛药易引起出血或Reye综合征,且可诱发G-6PD缺乏的患者发生溶血,应谨慎使用。婴幼儿高热(体温39℃)时有惊厥的危险,可以使用醋氨酚,24小时不超过6次。剂量为1岁,60mg/次;1~3岁,60~mg/次;3~6岁,mg/次,6~12岁,mg/次。对于病毒血症严重的患者,可短期使用小剂量糖皮质激素,如强的松5mg每日3次口服。
(2)补液治疗,维持水电解质平衡。对于大汗或腹泻者应鼓励患者口服补液,对频繁呕吐、不能进食或有脱水、血容量不足的患者,应及时静脉输液。依据病人脱水的性质给予补液治疗,如是等渗脱水,给予5%GS和生理盐水(1:2或1:1稀释)。需要补充的液体量应与丢失的液体量和电解质的量相等,每丢失正常体重的1%需补充10ml/kg,另外加上每天生理需要量。静脉补液量应依据血浆丢失的量和速度调整,通过测定血细胞比容,生命体征和尿量来判断血浆丢失量。然而,既使大量血浆丢失,替代性补液要慎重,以免补液过多,致使病情加重。对重症病例出现低钠血症或代谢性酸中毒,应早期应用碳酸氢钠或补充钠盐等。有低钾血症者及时补钾。
当病人生命体征稳定,血细胞比容下降约40%时可考虑停止补液治疗。休克纠正后48小时可不需静脉补液。在补液治疗的后期,出现不能解释的血细胞比容下降可作为内出血的征象。来自医学之声(3)休克病例应快速输液以扩充血容量,并加用血浆和代血浆,合并DIC的患者,不宜输全血,避免血液浓缩。
(4)有出血倾向者,可采用一般止血药物如安络血、6-氨基已酸、止血敏、维生素K等。对大出血病例,应输入新鲜全血或血小板,大剂量维生素K1静脉滴注,口服云南白药等,严重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或静注奥美拉唑等。
(5)有肝脏或心肌损害时,可给予硫普罗宁、甘利欣、肝泰乐、维生素C、肌苷等。
(6)脑型病例应及时选用20%甘露醇~ml,快速静脉注入,同时静脉滴注地塞米松5~10mg,以降低颅内压,防止脑疝发生。也可静脉滴注低分子右旋醣酐及速尿,与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。
(7)其他对症治疗:白细胞低于3.0×/L时可使用适量抗生素预防感染;如低于2.0×/L可使用升白细胞药物。血小板低于20×/L时,建议输注血小板,预防大出血。
4.登革出血热的治疗
以支持、对症治疗为主,注意维持水、电解质平衡。
休克病例要快速输液以扩充血容量,并加用血浆或代血浆,但不宜输入全血,以免加重血液浓缩。可静脉滴注糖皮质激素,以减轻中毒症状和改善休克。
有DIC证据者按DIC治疗。
消毒隔离与个人防护
1.所有病人均入住有完善防蚊措施的病房,并定期在房内灭蚊。
2.限制现症患者进出病房。
3.医护人员穿长袖白大衣进入病房,值班房有防蚊设施。
登革热危重病人转诊制度
为了加强传染源的管理,降低登革热的病死率,广州医院收治,医院医院负责病人收治及危重病人抢救。
危重病人转诊标准:
具有严重的病毒血症且高热持续5天以上、WBC低于1.0×/L、PLT低于20×/L、ALT大于IU/L、出血倾向明显、有血压不稳定者、脑炎脑病症状和体征、登革出血热等情况之一或两种以上者。
对出现休克、脑水肿、多器官大量出血的病人,应及时就地抢救病人,并请专科医师会诊,待病情稳定后再转院治疗。
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