自由生活阿米巴感染症四

[导读]最近 　　前面[1]已就致病的自生生活阿米巴棘阿米巴引起的肉芽肿性脑炎和角膜炎的临床与诊断进行了介绍，现就福氏耐格里阿米巴引起的原发性阿米巴脑膜脑炎的临床与诊断进展进行介绍：

　　自从年，在澳大利亚发现一种自生生活的阿米巴引起原发性脑膜脑炎之后，世界各国相继报告，到目前确定的病例~例，[2]治愈的仅有4例，其中全部死亡。[2]笔者()报告一例,也为死亡病例。[3]现已确认该阿米巴对人和动物有病原性。

(一)福氏耐格里阿米巴形态特征[2、3]

　　这属阿米巴感染报告中，以福勒尔纳格里(亦译福氏耐格里阿米巴)阿米巴(Naegleriafowleri)最多，该阿米巴的某些特征不同于蛴螬纳格尔阿米巴(Naegleriagruberi)，因此而得名。该虫通常生活于水、泥土、空气及腐败物中。如果将滋养体放入普通水中(不要使用生理盐水)，在镜下，观察，滋养体呈蛞蝓状，平均约22x7um，大都为长形，以一端伸出的伪足，不断向前伸展而起转移运动，较溶组织阿米巴小，每分钟可移动66μm，体内容易看到1~6个收缩泡见图15。核不清楚，但经压制制片后，核清楚可见。在21℃时仍保持活动力10天以上，在25℃~43℃水中仍可繁殖。[2]滋养体在35℃下加速增殖，含氯10ppm不能杀死虫体，而0.7%盐水即可致死。

　　(1)福氏耐格里阿米巴形态模式图14

　　图14福氏耐格里阿米巴形态模式图

　　(滋养体、双鞭毛滋养体和包囊)

　　(2)福氏耐格里阿米巴形态活体图15

　　图15福氏耐格里阿米巴滋养体

　　(滋养体与双鞭毛滋养体含核与巨大核仁)

　　形态转变：目前已知能致病的有福勒尔耐格里阿米巴(N.fowleri)和澳大利亚耐格里阿米巴(N.australiensis)二种。[4]该类阿米巴在37℃的蒸馏水中，可转变为一种自生运动的双鞭毛形态的滋养体，此型不能分裂也不能形成包囊。

　　(3)福氏耐格里阿米巴形态生活史图16.

　　图16福氏耐格里阿米巴生活史

　　(注意3种形态转变)

　　只有适宜的环境中，无鞭毛型滋养体可形成包囊。其包囊直径约9um~17um，有两层光滑的圆形囊壁(有折皱)单核，为球形，核微体在核中央，核膜的内侧与核微体之间，有细小的染色颗粒，行典型核丝分裂。见图17，18,19。

　　图17福氏耐格里阿米巴包囊与粒细胞(瑞-姬染色)

　　(阿米巴包囊见双层囊壁、囊壁有折皱、核中央有巨大核仁)

　　图18福氏耐格里阿米巴包囊与粒细胞(瑞-姬染色)

　　(阿米巴包囊见双层囊壁、囊壁有折皱、核中央有巨大核仁)

　　图19福氏耐格里阿米巴包囊(荧光染色)

　　(阿米巴包囊见双层囊壁、核中央有巨大核仁)

　　(4)福氏耐格里阿米巴形态电镜图，图20~25。

　　图20福氏耐格里阿米巴滋养体

　　(显示清晰吸盘结构的扫描电镜照片)

　　图21七个福氏耐格里阿米巴滋养体

　　(显示阿米巴清晰吸盘结构扫描电镜照片)

　　图22三个福氏耐格里阿米巴滋养体，

　　攻击一个死亡的阿米巴(居中的)，扫描电镜照片

　　图23双鞭毛滋养体的福氏耐格里阿米巴扫描电镜照片

　　图24双鞭毛滋养体的福氏耐格里阿米巴扫描电镜照片

　　图25显示巨大伪足的福氏耐格里阿米巴扫描电镜照片

　　(5)福氏耐格里阿米巴形态脑组织病理图，图26~28。

　　图26原发性阿米巴脑膜脑炎(PAM)

　　患者脑组织切片的福氏耐格里阿米巴

　　图27原发性阿米巴脑膜脑炎(PAM)

　　患者脑组织切片的福氏耐格里阿米巴

　　图28原发性阿米巴脑膜脑炎(PAM)

　　患者脑组织切片的福氏耐格里阿米巴

(二)临床表现与鉴别诊断

　　感染方式主要是通过接触污染的水体或在游泳池中游泳或用水洗鼻等方式而受染，经鼻粘膜侵入人体，并沿嗅神经入脑。在脑内的病变主要是化脓性脑炎及出血坏死性脑炎，在脑组织中可发现大量滋养体，而见不到包囊。[2]曾有在室内浴场，16名健康儿童集体感染的报告。[2]至今世界报道~例，治愈者仅4例。[2]

　　临床症状本病潜伏期为3~7天，起病急，突发头痛、低热，或有咽痛与鼻炎，部分有嗅觉减退，颞叶症状。此后头痛、发热加重，伴有呕吐、颈硬，第3天神志不清。患者入院常常被误诊为化脓性脑膜脑炎。末梢血白细胞数大多升高及核左移。穿刺时可以发现脓性脑脊液，但液压不高，脑脊液白细胞数~/ml，中性粒细胞数89~%，蛋白~mg/dl，涂片及培养皆无细菌，但在脑脊液的湿片中，可见活动的阿米巴(曾经有检验人员在脑脊液中报告：见活动的吞噬细胞，后确定是自由生活阿米巴)。用抗细菌性脑膜炎药物及抗阿米巴药物患者均无反应，颅内压持续上升，进入深度昏迷，一般在发病的第5~6天因呼吸及心力衰竭而死亡。[3]

　　鉴别诊断本病主要应与暴发性细菌性脑膜炎相区别，但在发病时二者区别非常困难，神经系统检查也找不到明显鉴别点。外表不易发现嗅觉器官破坏，胸部及头部的X线照片无异常。[3]另外，两种自由生活阿米巴鉴别诊断列表。

　　*由Acanthamoebaspp引起的脑炎，多数是机会感染;

　　*由Balamuthia　mandrillaris为健康正常人发病。

　　原发性阿米巴脑膜脑炎和继发性溶组织阿米巴脑脓肿的鉴别诊断见文献[3]。

(三)检查与培养方法

　　当脓性脑脊液中找不到细菌时，提示应在脑脊液中寻找阿米巴，常被找到。

　　脑脊液查阿米巴方法：将脑脊液置于小皿中，待自然沉淀后，取皿底沉淀物于载玻片上，加盖片置镜下可见阿米巴活动;一般观察时光线不能太强，大小很似白细胞，待仔细观察可发现伪足伸出，呈典型蛞蝓样形态，轻快地定向运动(66μm/min)。但在新鲜标本中，阿米巴活动消失与脓细胞鉴别比较困难。检查前，不能将脑脊液置冰箱中存放，寒冷可使该虫致死(与溶组织阿米巴截然不同)。另外，更不能离心沉淀，以免降低活动力及变形。制成固定染色标本，经瑞-姬染色(注意涂片要薄，染色时要淡染)可以见到核(球形核)的特殊构造，加以鉴定。

　　脑脊液分析：葡萄糖和蛋白的浓度增加，粒细胞从几百~个/mm3.革兰氏染色和细菌培养阴性。

（四）、治疗

　　本病病程急剧，病死率高，目前尚无满意的治疗方法。[5]

　　待续5：自生生活阿米巴与军团菌的关系