这种发热患者，约十分之一被误诊
2017-6-30 来源：本站原创 浏览次数：次年11月至年6月，医院社区获得性肺炎中就有44例Q热患者被误诊为普通肺炎……
作者丨李土豆
来源丨医学界急诊与重症频道
病史简介患者女性，53岁，从事长途客运司机工作。患者5天前受凉后出现发热，自测最高体温39℃，自服“感冒灵”后未缓解，医院住院治疗，诊断为“肺炎”，予以抗感染、退热等对症处理3天，病情未见明显好转，医院医院治疗。
入院症见：患者神志清楚，精神差，入院测得体温38.9℃，咳嗽咳痰，咳白色泡沫痰，痰少难咳出，四肢乏力，前额头痛，全身肌肉酸痛，胸闷气短，食欲减退，进食量较前明显减少，大便3日未解，小便色黄未计量。既往体健，吸烟史20余年，每日20支。查体双肺听诊呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿啰音。
查血提示：血常规：中性粒细胞百分比（N%）：88.6%，全血C反应蛋白（CRP）：.2mg/L；生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）：U/L，血浆降钙素原（PCT）：1.8ng/ml；B型钠尿肽（BNP）：pg/ml。
胸部CT提示：1.慢支炎征象、小肺大泡形成；2.右肺散在感染，右肺下叶为主；3.右侧胸膜腔少量积液。
同时也抽取了呼吸道病原抗体、感染标志物及自身免疫抗体谱，需两天后出结果。
考虑诊断“社区获得性肺炎”，予以头孢哌酮他唑巴坦钠抗感染，复方二氯醋酸二异丙胺护肝及退热、补液等对症处理。
第一日夜间患者高热，最高体温40℃；
第二日白天患者诉全身肌肉酸痛明显，多汗，胸闷，看起来这个患者的全身症状似乎比以往的肺炎患者更重，整个白天没有再发热，第二日夜间患者再次高热，最高体温39.5℃；
第三天检查结果出来了，感染标志物及自身免疫抗体谱无异常，但是呼吸道病原抗体显示：Q热立克次体IgM（+）。
罪魁祸首终于找到了，原来她不是普通性肺炎，而是立克次体感染！Q热病！
治疗上立刻加用口服多西环素，第三日患者最高体温37.5℃。后维持治疗方案3天患者未再发热，因经济原因患者要求转回医院治疗，嘱继续抗感染并复查肝功能、心脏彩超。两周后随访患者已痊愈。
一
“什么是Q热？”
Q热（QFever）是由贝氏柯克斯体引起的人兽共患的自然疫源性疾病。临床以突然起病，高热，乏力，头痛，肌痛与间质性肺炎为主要表现。
家畜为主要传染源，受染动物外观健康，而分泌物、排泄物及胎盘、羊水中均含有Q热立克次体。患者通常并非传染源，但病人血、痰中均可分离出Q热立克次体，曾有住院病人引起院内感染的报道。
Q热在动物间通过蜱传播。人类主要通过呼吸道、接触、消化道受染，呼吸道传播是最主要的传播途径，贝氏柯克斯体随动物尿粪、羊水等排泄物以及蜱粪污染尘埃或形成气溶胶进入呼吸道致病，偶见与病畜接触或饮用污染的水和奶类制品受染。
人群普遍易感，受染后不一定发病，血清学调查证明隐性感染率可达0.5～3.5%，病后免疫力持久。
二
“Q热的临床表现是啥？”
1.发热，在2～4天内升至39～40℃，持续2～14天。
2.剧烈头痛是Q热突出特征，常伴肌痛、关节痛。
3.约30～80%病人有肺部病变，于病程第5～6天开始干咳、胸痛，X线检查常发现肺下叶周围呈节段性或大叶性模糊阴影，肺部或支气管周围可呈现纹理增粗及浸润现象，类似支气管肺炎。可并发胸膜炎，胸腔积液。
4.肝脏受累较为常见，肝功检查胆红素及转氨酶常增高。
5.约2%患者继发心内膜炎或慢性Q热，慢性Q热指急性Q热后病程持续数月或一年以上者，是一多系统疾病，可出现心包炎、心肌炎、心肺梗塞、脑膜脑炎、脊髓炎、间质肾炎等。
Q热临床表现多变，并且常呈现多种并发症，依据“经验”诊断难度较大。尽快完善实验室血清学、病原学检查，追问病史及分析患者全身症状加以综合判断才能有效降低误诊率。
三
“Q热的治疗”
首选四环素族及氯霉素，抗生素联合应用效果更佳。病程前三天使用四环素族可缩短50%发热期。退热后维持治疗一周，以免复发。复发病例原方案用药仍有效。
星星还是那个星星，月亮也还是那个月亮，可肺炎却不再是当年的那个肺炎…
参考文献：
[1]冯晓妍,吴敏.Q热临床防治研究现状[J].医学动物防制,,(03):+.
[2]刘永春.Q热的防控[J].畜牧与饲料科学,,(Z2):-.
[3]张军民.Q热的临床流行病学[J].医学动物防制,,(05):-.
[4]冯晓妍,吴敏,罗敏.我国Q热流行病学研究进展[J].医学动物防制,,(03):-.
[5]朱晓宇,魏建春,张慧娟,俞东征.一次不明原因发热疫情中病人血清的Q热抗体检测[J].中国卫生检验杂志,,(06):-.
[6]程仕虎,刘又宁,李朝霞,赵铁梅.44例被误诊为普通性肺炎的Q热柯克斯体肺炎病人的回顾性分析[J].科学技术与工程,,(10):-.
（本文为医学界急诊与重症频道原创，转载须经授权）
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