宁永忠众束心隐，聊承负伐

众束心隐，聊承负伐

中枢神经系统新型隐球菌感染治疗疗程、复发的确定

宁永忠

群里讨论新型隐球菌cne的治疗。适逢云龙感染论坛，得拜华西康教授尊颜。康老师督促我学习一下，留的作业是：如何确定cne脑膜炎的疗程。

这个作业让我有些惶恐。业界有一个观点，在感染性疾病所涉及的各个环节中，从整体上讲，最不确定的环节是治疗疗程。由此可知，题目角度就很难。而具体到隐球菌，更头疼——患者头疼，我也“头疼”——什么时候停，不确定；停了以后怎么早期识别复发，也不确定。

先看看书籍介绍。

PPID7引用牛文章（NEnglJMed.;:15-21.），给出了这样标准治疗流程

HIV感染者

1.诱导阶段（Inductionphase）：两性霉素B+氟胞嘧啶，至少2周

2.巩固阶段（consolidationphase）：氟康唑（-mg/day）8-10周

3.抑制阶段（suppressivephase）或维持阶段（maintenancephase）：氟康唑（mg/day）......没有写终点。文章提到，

a)在鸡尾酒疗法（HAART）之前，停药后复发率高达50-60%。氟康唑抑制性治疗，比两性霉素B或伊曲康唑间歇性治疗效果好，复发率低于5%。

b)而对于接受HAART治疗的患者，如果CD4超过持续3个月以上、病毒载量在检测限以下、血清隐球菌抗原阴性，可以治疗1-2年后停止治疗。

非HIV感染者

1.诱导治疗是两性霉素B±氟胞嘧啶4周。

2.巩固阶段是氟康唑（-mg/day）8周。

3.转换为抑制性治疗后，停药标准没有明确。

a)停药标准一般包括：症状缓解、至少2次CSF培养阴性、CSF糖水平正常。

b)而CSF或血清隐球菌抗原阴性，或脑脊液正常，看起来不是终止治疗所必须。

c)免疫抑制患者延长治疗是有益的，因为复发很多。复发率在15-25%。多数患者抑制性治疗在6-12个月。

这一段内容不长，但饶有意趣。是历史，也折射了专业特点。一方面是说明了免疫力的重要性，另一方面也说明了停止治疗的不确定性。无论是AIDS免疫力恢复后，还要治疗1-2年；还是非HIV感染者抑制性治疗6-12个月，说实话，长度和不确定性都吓到宝宝了！

上述观点发布于年。到9年美国CDC发布《HIV感染者机会性感染防治指南》发布时，上述观点基本没有改变。该指南提到，维持性/抑制性治疗持续终生，或抗病毒治疗免疫重建之后。而终止治疗的条件更为苛刻：

持续性无隐球菌感染症状，CD4细胞超过且持续6个月，HIVRNA浓度低或连续3个月检测不到，则终止治疗。

CD4细胞低于，则重新开始维持性治疗。

后一点也说明了局面的复杂性。低于就治疗，没有提检查项目和检查结果，比如抗原、染色、培养等。亦即只要低于，则启动治疗，无论有无微生物学证据。不知道是否理解达意。

尼尔森儿科学第20版（年）：

儿科CNS感染的治疗理念与成人相同，也是分为3阶段。额外提及的可以为成人所借鉴的信息如下——

HIV感染者

诱导阶段的疗程取决于治疗反应。有的患者可以长达6-10周。

维持阶段抗隐球菌治疗的有效性可以通过隐球菌抗原系列测试来监测。血清或脑脊液浓度≥1:8，意味着复发。

HIV感染者

维持阶段治疗需要持续终生。

HIV感染者HAART治疗控制良好时，何时终止治疗尚无良好研究。

约翰霍普金斯抗生素指南-：

CNS感染给出了隐球菌治疗药物，但疗程一栏给出5个病原疗程之外，没有写隐球菌相关信息。

热病43版此处信息值得玩味：

非AIDS脑膜炎

诱导治疗约需6周。此处给出的竟然是年文献（NEJM,:）。

维持阶段：有推荐氟康唑2年，以减少复发（CID,28:）

AIDS脑膜炎

推荐阅读IDSA指南（CID,50:）。

诱导阶段：提到菌落计数下降速度，是衡量治疗效果的指标。这为脑脊液定量培养提供了依据，值得同仁







































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