传染染病第二单元常见疾病讲义七

第六节　细菌性痢疾（菌痢）

　　●考什么？ 　　（1）病原学 　　（2）流行病学 　　（3）临床表现 　　（4）诊断及确诊依据 　　（5）病原治疗和中毒型菌痢的抢救治疗 　　●最重点是什么？ 　　1.病原学 　　2.临床表现 　　 　　一、病原学 　　●痢疾杆菌属于肠杆菌科的志贺菌属，革兰染色阴性，有菌毛。 　　●根据菌体抗原结构及生化反应的不同，可将痢疾杆菌分为四群：A群（志贺菌群）、B群（福氏菌群）、C群（鲍氏菌群）和D群（宋内菌群）。 　　●目前发达国家以D群为主，我国以B群为主，近年来D群有增多趋势。 　　●痢疾杆菌可产生内毒素，是致病的主要因素； 　　●A群还可产生外毒素（包括细胞毒素、肠毒素和神经毒索），临床症状较重。 　　 　　二、流行病学 　　（一）传染源：病人及带菌者 　　（二）传播途径：消化道传播 　　（三）人群易感性：人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定，且不同菌群及血清型之间无交叉免疫，故易复发和重复感染。 　　 　　三、临床表现 　　潜伏一般1～4日，短者可为数小时，常者可为7天。 　　根据病程长短和病情轻重可分为下列各型： 　　（一）急性菌痢 　　1.普通型（典型） 　　2.轻型（非典型） 　　3.重型 　　4.中毒型 　　普通型：最常见，表现为急性起病，畏寒发热，体温可达39℃左右，腹痛、腹泻，开始为稀水样便，继之黏液脓血便，大便每日10余次至数十次，伴里急后重。左下腹可有压痛，肠鸣音亢进。病程1周左右，多数患者自然缓解或恢复，少数转为慢性。 　　（二）慢性菌痢 　　急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈者，为慢性菌痢。 　　1.急性发作型：由慢性菌痢史，常因进食生冷或受凉、劳累诱发。 　　2.慢性迁延型：主要表现为反复出现腹痛、腹泻，大便常有黏液及脓血，可伴有乏力、营养不良及贫血等症状，亦可腹泻和便秘交替出现。 　　3.慢性隐匿型：一年内有急性菌痢史，无明显临床症状，便培养有痢疾杆菌，或乙状结肠镜检查发现病变。 　　（三）中毒型菌痢 　　多见于2～7岁儿童。但成人偶尔也可发生。 　　特点：起病急骤，突起高热，病势凶险，全身中毒症状严重，可出现嗜睡、昏迷、抽搐。病初常无腹泻、腹痛等胃肠道症状，但发病24小时内可出现腹泻及脓血便。可分以下3型： 　　1.休克型（周围循环衰竭型） 　　表现为循环衰竭。面色苍白、皮肤发花、四肢冰冷、发绀，脉细数、血压下降、少尿。可伴有意识障碍、DIC、多脏器功能障碍甚至衰竭。 　　2.脑型（呼吸衰竭型） 　　表现为脑水肿甚至脑疝。头痛、不同程度的意识障碍，可有瞳孔大小不等、昏迷、惊厥及呼吸衰竭。 　　3.混合型：兼有上述两型表现，病情最严重，病死率高。 　　 　　四、诊断及确诊依据 　　（一）流行病学资料 　　夏秋季多发，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史。 　　（二）临床表现 　　1.急性期有发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便；左下腹明显压痛。 　　2.慢性迁延型病人有急性菌痢史，病程超过2个月未愈者。 　　3.重型有休克型、脑型及混合型表现。 　　（三）实验室检查 　　1.血象：急性期白细胞总数轻、中度增高，中性粒细胞增高，慢性期可有贫血。 　　2.粪便检查 　　（1）常规检查：外观黏液脓血便。镜检有大量脓细胞或白细胞（每高倍视野15个及以上）及红细胞。 　　（2）病原学检查：确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。 　　 　　五、治疗 　　（一）一般治疗：休息、饮食。 　　（二）病原治疗（抗菌治疗） 　　首选喹诺酮类，慢性迁延型菌痢则需做病原菌分离及细菌药物敏感试验，以选择适当的抗菌药物； 　　（三）支持及对症治疗：补液、解痉、退热药。 　　（四）中毒性菌痢的抢救治疗 　　1.抗菌治疗：药物选择与急行菌痢相同，但应采用静脉给药； 　　2.抗休克治疗：早期快速输液，扩充血容量； 　　3.解除血管痉挛，改善末梢循环； 　　4.防治脑病：物理降温以降低氧耗或减轻脑水肿。高热及频繁惊厥者，短暂给予冬眠合剂；甘露醇及地塞米松的应用。 　　例题:痢疾杆菌的致病性主要取决于 　　A.内毒素 　　B.外毒素 　　C.能对抗肠粘膜局部免疫力，分泌性IgA 　　D.对肠粘膜上皮细胞具有侵袭力 　　E.有对抗肠粘膜正常菌群的能力

　　[答疑编号]

『正确答案』D 　　例题:中毒型细菌痢疾的发病原理可能是 　　A.细菌侵入量多 　　B.细菌毒力强 　　C.细菌侵入数量多且毒力强 　　D.特异性体质对细菌毒素呈强烈过敏反应 　　E.特异性体质对细菌的强烈过敏反应

　　[答疑编号]

『正确答案』D 　　例题:菌痢流行间歇期间的重要传染源是 　　A.急性期病人 　　B.轻症病人 　　C.重症病人 　　D.急性恢复期病人 　　E.慢性病人和带菌者

　　[答疑编号]

『正确答案』E 　　例题:女，33岁，昨晚吃街边烧烤后于今晨3时突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，腹泻共4次，开始为稀水样便，继之便中带有粘液和脓血。在未做实验室检查的情况下，该患者可能的诊断是 　　A.急性轻型细菌性痢疾 　　B.急性普通型细菌性痢疾 　　C.中毒型细菌性痢疾 　　D.慢性细菌性痢疾急性发作 　　E.慢性迁延型细菌性痢疾急性发作

　　[答疑编号]

『正确答案』B 　　菌痢特点: 　　菌痢是由志贺菌属引起的肠道传染病， 　　临床表现：发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便；左下腹明显压痛。 　　确诊依靠便培养

第七节　霍乱

　　大纲要求： 　　（1）病原学及其分型 　　（2）流行病学 　　（3）病理生理 　　（4）临床表现 　　（5）诊断及确诊依据 　　（6）补液疗法及病原治疗 　　最重点是什么？ 　　1.诊断及确诊依据 　　2.补液疗法及病原治疗 　　霍乱是由霍乱弧菌引起的以剧烈吐泻为主要表现的烈性肠道传染病。 　　（一）病原学 　　

根据菌体O抗原不同，霍乱弧菌分为三群

O1群霍乱弧菌

包括古典生物型及埃尔托生物型

非O1群霍乱弧菌

鞭毛抗原与O1群相同，而O抗原不同。O2～O，92年发现新血清型，命名为O霍乱弧菌。

不典型O1群霍乱弧菌

可被多价O1群血清所凝集，但在体内外均不产生肠毒素，没有致病性。

O1群霍乱弧菌和O霍乱弧菌异同点

内、外毒素（霍乱肠毒素）

引起霍乱流行

荚膜和芽胞

菌血症

O1群霍乱弧菌

有

可以

无

无

O霍乱弧菌

有

可以

有

有

　　（二）流行病学 　　1.传染源：患者及带菌者。 　　2.传播途径：经口感染。水源污染常引起流行，甚至暴发流行。 　　3.人群易感性：普遍易感。多为隐性感染（约占75%）。 　　4.流行季节：我国夏秋季节为流行高峰季节。 　　（三）病理生理 　　 　　病理变化为严重脱水，造成水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。脏器实质性损害不重。 　　（四）临床表现 　　潜伏期1～3日，短者数小时，最长7日；急性起病，婴幼儿及重症潜伏期短。 　　病程分三期。 　　1.泻吐期 　　剧烈腹泻：米泔水样，数次、十数次、无法计数/日。 　　无发热（儿童可有）、腹痛、里急后重。 　　剧烈腹泻米泔水样，数次、十数次、无法计数/日 　　 　　 　　喷射性呕吐 　　喷射性呕吐：为胃内容物或米泔水样。 　　2.脱水虚脱期 　　周围循环衰竭、少尿、尿闭出现肾衰竭、电解质紊乱低钠、低钾、代谢性酸中毒 　　 　　3.反应期（恢复期） 　　症状消失 　　发热循环改善，毒素被吸收 　　（五）诊断及确诊依据 　　1.确定诊断 　　（1）有典型的症状，细菌培养阳性。 　　（2）流行区人群，症状典型，培养阴性，但血清抗体测定呈4倍增高者（双份血清）。 　　2.疑似诊断 　　（1）流行期间有密切接触史的吐泻患者。 　　（2）症状典型，细菌培养尚未出结果。 　　（3）动力（+）、制动（+）。 　　（六）治疗 　　1.补液疗法：早期、足量、快速地补充液体和电解质是治疗本病的关键 　　（1）口服补液：适用于轻、中型及重型经过静脉补液休克已纠正的患者。 　　（2）静脉补液：应掌握先快后慢、先盐后糖、见尿补钾及适时补碱的原则。如快速补液30分钟后血压不回升，应给予肾上腺皮质激素和血管活性药。补液同时纠正酸中毒，补充钾盐。 　　2.病原治疗（抗菌治疗）：喹诺酮类、复方新诺明、强力霉素等 　　例题：典型霍乱患者，发病后最先出现的常见症状是 　　A.畏寒、发热 　　B.声嘶 　　C.剧烈腹泻，继之呕吐 　　D.腹部绞痛 　　E.腓肠肌痉挛

　　[答疑编号]

『正确答案』C 　　例题：霍乱弧菌的主要致病物质是 　　A.霍乱肠毒素 　　B.霍乱内毒素 　　C.腺苷酸环化酶 　　D.透明质酸酶 　　E.蛋白水解酶

　　[答疑编号]

『正确答案』A 　　例题：不属于霍乱患者泻吐期的临床特点的是 　　A.多数以剧烈腹泻开始，继以呕吐 　　B.多数腹泻伴有里急后重 　　C.排便每日数次至l0数次或无法计数 　　D.粪便以黄水便或清水便为多 　　E.粪便有鱼腥味，镜检无脓细胞

　　[答疑编号]

『正确答案』B 　　例题：霍乱病严重腓肠肌和腹肌痉挛的最主要的治疗是 　　A.补磷 　　B.补氯 　　C.补镁 　　D.补钠 　　E.补钾

　　[答疑编号]

『正确答案』D 　　例题：确诊霍乱的主要依据 　　A.无痛性腹泻 　　B.“米泔水”样泻吐物 　　C.痛性肌肉痉挛 　　D.霍乱血清凝集反应 　　E.吐泻物检查霍乱弧菌

　　[答疑编号]

『正确答案』E 　　例题：霍乱与其他细菌引起的腹泻，最主要的鉴别点 　　A.流行病学史 　　B.有无腹痛及里急后重 　　C.有无“米泔水”样粪便 　　D.有无严重的脱水表现 　　E.细菌学检查结果

　　[答疑编号]

『正确答案』E 　　例题：男性，28岁，因江水泛滥，饮用江水，突然出现剧烈腹泻，随后呕吐，由水样物转为“米泔水”样物，最可能的诊断是 　　A.金葡菌胃肠炎 　　B.急性细菌性痢疾 　　C.大肠杆菌性肠炎 　　D.病毒性肠炎 　　E.霍乱

　　[答疑编号]

『正确答案』E 　　例题：35岁女性。因剧烈呕吐和腹泻水样物1天入院，查BP80／50mmHg，P次／分，腹部无压痛。心肺正常。首先需要处置的是 　　A.做血、便常规检查，以明确诊断 　　B.应用血管收缩剂 　　C.抗生素应用 　　D.补充液体 　　E.以上都不可以

　　[答疑编号]

『正确答案』D 　　霍乱特点： 　　霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病。 　　发病急、传播快、为甲类传染病。 　　霍乱典型表现为剧烈吐泻，从而导致严重脱水、电解质紊乱、周围循环衰竭和急性肾功能衰竭，诊治不及时易致死亡。 　　确诊需细菌培养阳性。

第八节　流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）

　　大纲要求： 　　（1）病原学及分型 　　（2）流行病学 　　（3）临床表现 　　（4）诊断依据 　　（5）病原治疗及暴发型流脑的治疗 　　（6）预防 　　最重点是什么？ 　　1.普通型及暴发型流脑的诊断及确诊依据 　　2.病原治疗及暴发型流脑的治疗 　　 　　一、病原学 　　脑膜炎球菌，属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌； 　　 　　按抗原不同，分13个群，我国流行A群，占90%以上； 　　释放内毒素，为致病重要因素；产生自溶酶，体外易自溶死亡。 　　二、流行病学 　　（一）传染源：带菌者和病人 　　（二）传播途径：经呼吸道传播 　　（三）人群易感性 　　人群普遍易感， 　　6个月至2岁婴幼儿发病率最高；成人发病率低； 　　人感染后产生持久免疫力； 　　感染后多数为无症状带菌者，仅1%为典型流脑表现。 　　（四）发病季节：冬春季 　　 　　三、发病机制 　　 　　 　　四、临床表现 　　潜伏期2～3日（1～10日）。 　　（一）普通型 　　最常见，占全部病例的90%以上。临床上可分四期： 　　1.前驱期（上呼吸道感染期） 　　主要表现为上呼吸道症状，低热、咽痛、咳嗽及鼻塞等，持续1～2日。 　　2.败血症期 　　起病急、寒战高热，体温40℃左右；明显的毒血症症状，如头痛、全身不适及精神萎靡等。约70～90%有皮肤黏膜瘀点或瘀斑，重者瘀斑迅速扩大，中央呈紫黑色、坏死或大疱。持续1～2日。 　　3.脑膜炎期 　　此期症状多与败血症期症状同时出现，除高热、毒血症症状外，主要是中枢神经系统症状及病理体征。经治疗常在2～5日进入恢复期。 　　4.恢复期 　　症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10%出现口唇单纯疱疹。一般1～3周痊愈。 　　 　　 　　（二）暴发型 　　少数病人起病急骤，病势凶险，病死率高，如不及时诊治24小时内可危及生命。分以下3型： 　　1.休克型：为败血症引起。高热寒战或体温不升，伴严重中毒症状，精神萎靡、烦躁不安及意识障碍，皮肤大片瘀斑伴中央坏死，并有休克表现。脑膜刺激征常缺如。 　　2.脑膜脑炎型：为脑实质损害，高热、昏迷抽搐，有脑水肿，可发生脑疝死亡。 　　3.混合型：上二型表现同时或先后出现，治疗困难，病死率高。 　　 　　五、诊断依据 　　（一）普通型流脑诊断 　　1.流行季节 　　多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行 　　2.临床表现 　　突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。 　　3.实验室检查 　　①外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增高；一般在（15～40）×10g／L； 　　②脑脊液检查显示颅内压升高及化脓性改变。 　　③皮肤淤点或脑脊液涂片发现革兰阴性球菌， 　　④脑脊液或血培养阳性可确诊。 　　（二）暴发型流脑诊断 　　同普通型，但具有上述暴发型临床表现， 　　休克型脑脊液变化不明显。 　　 　　六、治疗 　　（一）普通型治疗 　　1.一般治疗： 　　2.病原治疗： 　　（1）青霉素：目前仍为脑膜炎球菌高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。加大药物剂量则可在脑脊液中达到有效浓度。 　　（2）其他亦可应用磺胺、氯霉素或三代头孢菌素等治疗 　　3.对症治疗：高热时物理降温及应用退热药。如有颅压升高，用甘露醇降颅压。 　　（二）暴发型治疗

休克型

脑膜脑炎型

尽早应用有效抗生素

尽早应用有效抗生素

迅速纠正休克，扩充血容量，解除血管痉挛，改善微循环

甘露醇脱水及防治脑疝

应用肾上腺皮质激素

应用肾上腺皮质激素

DIC的治疗，应用肝素治疗，输血等。

高热惊厥：物理及药物降温，尽早应用镇静剂

呼吸衰竭可适时应用人工呼吸机

　　七、预防 　　（一）管理传染源 　　早期发现并就地隔离治疗，隔离至症状消失后3日，密切接触者医学观察7日。 　　（二）切断传播途径 　　搞好环境卫生，保持室内通风。 　　（三）提高人群免疫力 　　1.菌苗预防注射 　　2.药物预防：密切接触者服用复方新诺明或利福平，连服3日。 　　流行性脑脊髓膜炎特点: 　　由脑膜炎球菌引起的一种急性化脓性脑膜炎。 　　患者和带菌者是主要传染源，经呼吸道传播。 　　临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀斑和脑膜刺激征，严重者感染中毒性休克、脑实质损伤，危及生命。 　　皮肤淤点或脑脊液涂片、血培养或脑脊液培养可找细菌。