Neurosurgery丨栓塞脑膜中动脉

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编译//宋同均

审校//刘创宏

终审//陈衔城

来源//神外资讯

慢性硬膜下血肿（chronicsubduralhematoma，CSDH）是常见的、又具挑战性的疾病。传统治疗方法，包括钻孔引流或开颅清除血肿；但复发率达2%～37%。患病人群以老年人多见，每10万65岁以上老人中有58-74人患此病，对伴有严重内科合并症需要进行抗血小板或抗凝药物治疗时，手术治疗的难度增加。近期，有数篇关于采用脑膜中动脉（middlemeningealartery，MMA）栓塞治疗新发或复发CSDH的研究，引起热议。医院神经外科的ThomasW.Link等应用脑膜中动脉栓塞术治疗CSDH，结果发表在年11月的《Neurosurgery》在线上。

该项单中心研究纳入49例于年至年根据影像学诊断为慢性硬膜下血肿的患者，排除急性和亚急性硬膜下血肿。将施行MMA栓塞方案的CSDH患者分为三组：以前未治疗的血肿新发组、血肿清除后的复发组以及为预防血肿复发的预防组。既往未治疗的CSDH患者，在临床症状明显、保守治疗失败，但不需要急诊手术时，则给予MMA栓塞治疗；如有明显的占位效应和神经功能缺损的患者，经手术清除血肿后影像学诊断复发的CSDH患者，当血肿不需要再急诊手术时，可行MMA栓塞治疗；作为预防性手段进行MMA栓塞治疗的患者，在血肿清除后2-5天内拔除引流管，复查CT显示病情稳定时，进行栓塞手术。MMA栓塞一般在使用或未使用镇静剂的非全麻情况下进行。由同一位血管内介入医生将超选择性微导管送入MMA，采用聚乙烯醇颗粒(直径-微米)栓塞动脉。术后第1天行头部CT平扫，视病情出院回家或到康复机构。术后2周和6周复查头部CT，根据临床表现处理。

评价研究结果的主要预后指标是，CSDH复发或血肿持久不消失，需要进行手术引流。次要预后指标是在长期影像学随访过程中，CSDH最大厚度减少大于50%，或出现与操作相关的并发症，如新发神经功能缺损或CT扫描显示新的缺血或出血灶。影像学检查由与研究无关的神经放射学家阅片，作出报告。

49例MMA栓塞的CSDH患者，平均年龄69±13岁，男性32例（65.3%）。最常见的症状是头痛（49.0%），其次是步态不稳（44.9%）和精神症状（22.4%）。常见的合并症，有癌症（26.5%）、充血性心力衰竭（20.4%）、冠状动脉疾病（18.4%）、终末期肾病（8.2%）和深静脉血栓形成或肺栓塞（8.2%）。大多数患者服用双抗药物，包括阿司匹林（57.1%）、抗凝药物（12.2%）和双抗治疗（10.2%）。

49例患者含60侧CSDH，其中双侧CSDH患者11例。双侧CSDH，因每侧都有独立的、不同的MMA，均属单独栓塞治疗。60侧CSDH中，42侧（70.0%）在MMA栓塞术前未接受过手术治疗，8侧（13.3%）为手术引流血肿后复发者，10侧（16.7%）为血肿引流术后预防性栓塞治疗者。所有MMA栓塞操作成功，未发生与栓塞相关的并发症。

该研究的CcSDH患者影像学显示，35例（58.3%）血肿在左侧，平均最大厚度16.6±5.6mm。50侧MMA栓塞前未治疗的CSDH和血肿复发后MMA栓塞的CSDH中，45侧（90.0%）的随访大于6周，其中4侧（8.9%）血肿复发需要手术引流。41例（91.1%）的影像学随访提示CSDH缩小，临床表现改善，避免手术。31例（68.9%）在长期CT随访中显示CSDH最大厚度减少大于50%。

49例患者中，3例在MMA栓塞术30天后死亡。其中，1例死于继发性难治性淋巴瘤和急性呼吸窘迫综合征，1例死于心肌梗死，1例死于高级别胶质瘤。

进一步分析4例（含4侧CSDH）患者MMA栓塞后血肿复发需要再次手术的病例，未发现患者之间有任何相似之处，也未发现可用于预测MMA栓塞失败的因素。2例患者的随访CT上CSDH确实缩小，但1例严重头痛和1例力弱仍存在或恶化，最终手术引流。另2例，血肿大小不稳定，略有增加，症状存在。

作者指出，该研究报道了迄今为止样本量最大的CSDH患者进行MMA栓塞治疗结果，总成功率92%，无发生与操作相关并发症。结果表明，MMA栓塞或许可作为上述CSDH三个不同期的治疗方法。当然，有必要进一步开展大样本的随机对照临床试验以获得更可靠的信息。

Ref:LinkTW,etal.Neurosurgery.Nov9.

doi:10./neuros/nyy.[Epubaheadofprint]

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