看图识病旅游后昏迷

一名41岁的妇女因为发烧和癫痫发作，使用抗逆转录病毒药物，最近前往乌干达后进入昏迷状态。入院2周后进行头部MRI检查。

图：轴向SWI（A）显示双侧基底节内的易感性。强化轴向T1（B）显示皮层下增强的多个区域。轴向FLAIR（C）在右脑室周围白质内显示不明确的高信号强度。轴向FLAIR（D）显示双侧苍白球信号强度增加。增强轴向T1（E）显示在同一区域的局灶增强。冠状面T1（F）显示苍白球微弱信号高强度。

答案：脑型疟疾

脑型疟疾(cerebralmalaria，CM)是免疫力低下患者的主要死因，若不及时治疗，患者将留下严重脑损伤后遗症甚至死亡。

1发病机制

1.1机械阻塞理论

早期研究认为，恶性疟原虫感染的红细胞(PRBC)可能借助疟原虫分泌的黏附相关蛋白PfEMP1和PfKAHRP等，黏附在脑部微血管内皮细胞上，造成血管堵塞，脑组织缺氧、出血和脑水肿。免疫因子如TNF-α和IFN-γ可能参与了这一过程。

年，Berendt等提出的机械阻塞理论认为，PRBC可以上调内皮细胞黏附分子表达量，加剧细胞的黏附；PRBC与正常的红细胞、血小板形成“花环”或团块，进一步堵塞血管；PRBC分泌有毒成分损伤微血管内皮细胞，增加血管通透性，破坏血脑屏障，加剧脑损伤。

不过，某些疟疾患者脑部虽有PRBC阻塞微血管现象，但未患CM；某些CM患者脑部微血管无PRBC阻塞，但有淋巴细胞浸润。显然，机械阻塞理论不能解释这一现象。

1.2免疫病理理论

近期研究认为，过度免疫应答和大量炎症因子释放，即促炎--抑炎反应失衡，是CM的主要病因。前炎性细胞因子TNF-α、NO和淋巴毒素LT-α、β，以及IFN-γ联合作用，可促进实验CM发生。

疟疾治疗药物L-精氨酸可能通过促进Th1免疫应答，增加这些因子的释放，加剧CM，尤其是儿童CM。疟原虫的GPI和疟色素还可活化TLR信号通路促进炎症因子分泌，但有研究证明，TLR4不参与实验CM的发生发展。

TGF-β和IL-10、IL-33则可通过抑制免疫病理损伤，抑制实验CM；类嗜乳脂蛋白2(BTNL2)可能在实验CM中发挥保护作用。而IL-10产生水平有限以及仅有部分发挥抑制作用，会促进CM的发展。还有研究证实，特异性消耗Ly6Chi炎性单核细胞可抑制免疫病理损伤，防止实验CM发生。

部分CM患者淋巴细胞浸润和阻塞提示淋巴细胞可能参与CM的发生。PRBC或疟原虫成分流经脾脏时，CD8α+DC呈递抗原，活化CD8+αβT细胞分泌趋化因子CCR5和CXCR3并诱导其向脑部微血管迁移。

DC还可分泌炎症因子刺激NK细胞产生IFN-γ，促进T细胞浸润微血管。浸润的T细胞通过穿孔素/颗粒酶和LT-α途径损伤内皮细胞，破坏血脑屏障，导致CM发生。

1.3两种理论结合

有报道CD8+T细胞向脑部微血管迁移浸润没有导致实验CM的发生，即免疫病理理论不能完全解释CM发生机制。

最新研究表明，脑部积聚PRBC达到一定量时，脑部浸润的CD8+αβT细胞才能完全活化并启动下游一系列反应；而活化CD8+αβT细胞和IFN-γ又进一步促进PRBC黏附。所以，机械阻塞理论和免疫病理理论是相互补充的。

2主要症状

2.1一般症状

CM患者会在发病前表现出发热、畏寒、头痛、全身酸痛、乏力等症状。随病情进展，患者头痛加剧，食欲减退、恶心呕吐，可伴腹泻、便秘以及咳嗽等消化和呼吸系统异常。

恶性疟原虫感染，可致贫血、黑水热、肝脾肿大等。一般症状复杂且无特异性，对于CM诊断意义不大。

2.2神经症状

主要为意识障碍(多为昏迷)、抽搐等。患者可先嗜睡后昏迷，也可因癫痫发作而昏迷，或直接陷入昏迷。患者昏迷前发热的时间从一天到一周不等，昏迷程度从轻度、中度到深度不等。

患者有单侧或双侧肢体的抽搐，或面部肌群抽搐及癫痫样抽搐，严重者去脑强直、去皮质强直、角弓反张等。儿童多发惊厥，见图1。

图1：CM的神经症状

3诊断方法

3.1流行病学资料

在我国，CM多为输入性感染的成人病例。若因畏寒发热、意识不清或其他神经症状收治入院，且来自疟疾流行区，则应首先怀疑CM，反复做血涂片检查。

3.2实验室诊断

3.2.1临床诊断方法

临床上以厚薄血膜涂片染色检出疟原虫作为诊断疟疾的金标准。免疫学检测同常用于输血对象的筛查、疟疾流行病学调研及临床辅助诊断。PCR技术准确鉴别疟原虫种类，通常用于科学研究。

3.2.2新的辅助诊断方法和指标

1疟疾视网膜病变恶性疟感染的红细胞在大脑微血管中的堆积是CM的特点之一。

在儿童病人中，眼底血管与脑微血管的病理改变相当，使眼底血管可以作为易观测的评价CM严重性的指标，现可用眼底镜检查、光学相干断层扫描(OCT)评价CM的视网膜病变，电子眼科学可用远程技术帮助偏远地区快速诊断。

生物标记分子近年研究发现一些可以区分CM和其他疾病的标记物，如ICAM-1在PRBC隐匿中的作用已研究清楚，PRBC与ICAM-1能指示CM的发展阶段，随着CM的发展，大脑微血管中可溶性ICAM-1上调。

Angiopoetin-1和-2(ANG-1，ANG-2)是内皮细胞激活和完整性的重要调控因子，CM患者ANG-1显著下降，ANG-2及ANG-2/ANG-1显著上升。这与CM内皮细胞激活和功能障碍的病理生理改变一致。

血清标本中富含恶性疟原虫组氨酸蛋白(Plasmodiumfalciparumhistidinerichprotein2，PfHRP2)的含量可以准确判断恶性疟原虫感染患者的寄生虫的生物量，并可区分急性疟疾和无并发症疟疾，临床研究也发现CM患者的脑脊液中也可出现PfHRP。特异性抗体高通量平台为寻找更多标记分子提供了便利。

3.3鉴别诊断

应注意与流行性乙型脑炎、细菌性化脓性脑膜脑炎、败血症、中毒性痢疾，以及由其他原因引起的急性感染中毒性脑病、昏迷和痫样发作相鉴别。

4治疗措施

4.1抗疟治疗

及时应用足量、速效、高效的抗疟疾药物，采用静脉给药，以迅速杀死体内疟原虫，患者清醒后即可口服。

由于青蒿素耐药性的出现，WHO规定停止生产、销售单一青蒿素制剂或使用青蒿素单一疗法治疗疟疾，并将治疗疟疾的指导原则改为主要采用青蒿素的联合疗法。

4.2对症治疗

积极退热、消除脑水肿。退热药物可选用肾上腺皮质激素如地塞米松或非甾体类抗炎药物如百服宁，严重发热时可辅以物理降温治疗。

对脑水肿患者应予高渗脱水剂如20%甘露醇ml。注意纠正低血糖。

4.3改善微循环

积极改善微循环功能，这是针对CM致毛细血管阻塞、微循环障碍而采取的有力措施。常用低分子右旋糖酐、山莨菪碱、肝素等。紧接在脱水利尿剂后使用更好，但严重肾功能不全者禁用。

4.4实验药物

最新研究发现用二氯乙酸盐降低乳酸水平可提高患者生存率。针对谷氨酰胺代谢的治疗可以救治晚期CM的小鼠。使用谷氨酰胺类似物DON可以救治脑水肿小鼠。血管内皮生长因子和洛伐他丁可抑制对伯氏疟原虫的炎症反应，并可防止实验性CM的发生。

参考文献：

王梦,王娜娜,吕志跃.脑型疟疾的病因、症状和诊治进展[J].热带医学杂志,,16(11):-+.

　　　　　　　　　　　　　　　　







































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