2015年新型农村合作医疗
2018-5-15 来源：本站原创 浏览次数：次年新型农村合作医疗(节选)
筹资标准。年，全县新农合筹资标准达到每人元。其中，中央、省、市、县四级财政共承担元，农民个人缴纳参合资金90元。
1.补偿模式。继续坚持以大病统筹为主的原则，除风险基金外，按适当的比例分别设门诊统筹基金（含普通门诊和特殊病种门诊补偿基金）和住院统筹基金（含普通住院、正常分娩、单病种定额付费、重特大疾病补偿基金），对参合农民门诊和住院费用分别进行补偿，采取住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式。
2.补偿范围。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿。对于国家、省、市有关政策规定的专项补偿项目和特殊补偿项目，应先执行专项补偿，剩余部分的医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。严格执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（版）》和《甘肃省新型农村合作医疗报销诊疗目录（版）》，规范审核报销，对使用目录外药品、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而发生的不合理费用，新农合基金均不予支付。
3.补偿标准。
（1）住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院报销起付线分别为元、元、元和元。
（2）住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为60%、65%、75%和85%。
（3）住院补偿封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次普通住院患者补偿封顶线分别为0元、元、元和元。年内多次住院的参合患者年度内累计补偿封顶线为元。
（4）门诊统筹补偿标准。普通门诊统筹就诊范围主要在乡镇卫生院和符合条件的村卫生室，城区确定社区卫生服务中心为普通门诊定点医疗机构。普通门诊统筹实行现场补偿，按比例“一站式”结算。县、乡、村级单次门诊费用补偿比例统一确定为80%、85%和90%，每人每日累计门诊处方费用分别控制在元、50元、30元以内，每人当日门诊补偿封顶额分别为80元、45元、27元。参合农民每人每年度普通门诊统筹补偿封顶线为元。
4.新生儿参合补偿政策。上年度12月1日至本年度12月31日出生的新生儿持《出生医学证明》、《准生证》（或计生站证明）原件及复印件、户口本、新农合卡等随其母亲名义享受新农合待遇，母亲没有参合的不予报销，次年按规定缴费。鼓励农村家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。
5.住院正常分娩补偿政策。参合住院正常分娩患者，先享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，对补助后剩余费用县级及县以上定额补助元，乡级定额补助元。参合住院正常分娩患者如果开展新生儿苯丙酮尿症、甲状腺功能低下、听力筛查的，县、乡两级新农合定额补助标准分别提高到元和元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。
6.跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员如果参合缴费未连续，只计算参合年度所发生的住院医疗费用，并按参合年度补偿标准计算补偿费用，未参合年度所发生费用新农合不予报销。当年出院未报销的参合患者应在下年度6月30日之前进行报销，6月30日之后再不予报销。
7.私自转院补偿。除分级诊疗病种外参合农民因病未办理转诊转院手续，自行到县外非营利性医疗机构住院并符合补偿政策的，降低补偿比例10个百分点进行补偿。
8.门诊特殊病补偿制度。门诊特殊病补偿制度是对门诊特殊病种实行按比例补偿、年度累计封顶的支付方式。
（1）纳入新农合门诊特殊病补偿范围的疾病（共分四大类33种）。
Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗（终末期肾病）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害；
Ⅱ类（9种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、失代偿期肝硬化、脑瘫、心脏病并发心功能不全、强直性脊柱炎、重症肌无力；
Ⅲ类（14种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、饮食控制无效糖尿病（Ⅰ型糖尿病）、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐药性结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病；
Ⅳ类（6种）：黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾。
（2）确诊。门诊特殊病由二级及以上新农合定点医疗机构负责确诊。
（3）补偿比例与额度。门诊特殊病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的60%的比例计算补偿，超过年度限额新农合不予报销。Ⅰ类尿毒症透析治疗（终末期肾病）患者每人年度累计补偿封顶线为元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为1元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为00元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为0元。
（4）补偿范围。符合以上规定门诊特殊病种的参合农民，在二级以上（含二级）所有非营利性医疗机构诊治的，将门诊医药费用纳入补偿，其可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。
（5）补偿程序。门诊特殊病种患者持当年或前两年二级以上（含二级）医疗机构确诊为该病种的住院病历复印件、《诊断证明书》、新农合卡、患者本人身份证和户口本原件及复印件、一寸照片2张于当年1月至11月到户口所在乡镇卫生院进行申请，并填写《静宁县新型农村合作医疗门诊特殊病申请审批表》(一式两份)。乡镇卫生院初审并每月汇总上报县新合办进行审批。符合条件的患者可携带《静宁县新型农村合作医疗门诊特殊病申请审批表》、新农合卡、身份证、户口本和二级以上（含二级）非营利性医疗机构门诊发票、用药清单等到户口所在乡镇卫生院报销。门诊特殊病可以随时结报，也可以半年累计结报一次。
9.“部分支付费用”诊疗项目补偿标准。《甘肃省新农合诊疗项目》中确定“部分支付费用”的两类7个分项的诊疗项目，统一按80%计入可补偿费用。
（1）诊疗设备及医用材料类。①伽玛射线立体定位治疗系统（γ—刀）、医用电子回旋加速治疗系统（MM50）、质子治疗系统等甲类大型医用设备进行的检查治疗项目；②体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目；③安装各种人造器官和体内置放材料（心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、人工耳蜗、血管支架等），材料限制为国产，使用进口材料按国产材料价格支付；④省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（2）治疗项目类。①血液透析、腹膜透析；②肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植费用；③心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目。
10.“限定支付范围”诊疗项目补偿标准。
（1）一般诊疗费补偿政策。是指实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构将原挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）及药事服务成本合并统称为一般诊疗费。
①村卫生室一般诊疗费标准为：中医6元/人次·疗程（每疗程3天），西医5元/人次?疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）。中医诊疗新农合全额报销；西医诊疗新农合补偿4元，患者个人自付1元。
②乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为：中医10元/人次?疗程，西医9元/人次?疗程。中医诊疗新农合补偿9元，患者个人自付1元；西医诊疗新农合补偿7元，患者个人自付2元。
③实施全部药品零差率销售的县级医疗机构，参合农民的住院诊查费收费标准统一调整为20元/人·天，由新农合全额报销。
（2）多点执业医师门诊诊疗费。多点执业医师门诊诊疗费是指实施支援农村卫生工程等医师多点执业到签约服务医疗机构，开展“固定、有序、紧密”的对口医疗帮扶业务的门诊费用。其标准为：
医院医院：正高职称医师30元/人次?疗程（新农合基金支出25元，患者自付5元。支付医师25元、医院5元）；副高职称医师25元/人次?疗程（新农合基金支出20元，患者自付5元。支付医师20元、医院5元）。
医院医院：正高职称医师20元/人次?疗程（新农合基金支出17元，患者自付3元。支付医师15元、医院5元）；副高职称医师15元/人次?疗程（新农合基金支出12元，患者自付3元。支付医师10元、医院5元）;中级职称医师（含五年以上住院医师）10元/人次?疗程（新农合基金支出8元，患者自付2元。支付医师5元、医院5元）。
（3）多点执业医师手术（麻醉）技术指导费。多点执业医师手术（麻醉）技术指导费是指实施支援农村卫生工程等医师多点执业到签约医疗机构，按照双方协议约定，定期为住院病人现场实施手术、示教、指导等活动所支付给专家个人的技术指导费用。其标准为：
①手术医师指导费
医院医院：三级手术医师指导费元/人次；二级手术医师指导费0元/人次；一级手术医师指导费元/人次；
医院医院：二级手术医师指导费元/人次；一级手术医师指导费元/人次。
②麻醉医师指导费
医院医院：三级手术麻醉医师指导费元/人次；二级手术麻醉医师指导费元/人次；一级手术麻醉医师指导费元/人次；
医院医院：二级手术麻醉医师指导费元/人次；一级手术麻醉医师指导费元/人次。
（4）多点执业医师查房及其他多点执业指导费。多点执业医师查房及其他多点执业指导费是指实施支援农村卫生工程等医师定期到签约服务的定点医疗机构从事医疗查房、技术指导、示范示教及其他医疗服务等活动所支付的技术指导费用。其标准为：
医师查房指导费：元/次（20人以下），元/次（20人以上）；药师处方点评指导费：元/次（20份以下），元/次（20份以上）；超声医师指导费：元/次（5人以下），元/次（5人以上）；检验医师指导费：元/次（20人以下），元/次（20人以上）；放射医师指导费：元/次（20人以下），元/次（20人以上）。
（5）残疾人报销政策。
①参合贫困残疾人持有《低保证》或《五保证》的，起付线相应降低50元，报销比例在原有基础上提高10个百分点。
②参合残疾人听力语言康复、肢体残疾矫治、小儿脑瘫、偏瘫截瘫住院康复治疗、小儿脊柱侧弯住院矫治、假肢、矫形器装配费用纳入新农合报销范围，总报销费用不超过封顶线。对白内障复明手术等残疾人救治项目，先执行项目专项补助，剩余部分的医药费用再按照新农合报销比例标准予以补偿。
③国家基本医疗保障康复项目补偿政策。参合残疾人以住院治疗性康复为目的，发生的运动疗法，作业疗法，偏瘫、脑瘫、截瘫肢体综合训练，日常生活能力评定，言语、吞咽功能，认知知觉功能障碍训练等九类基本医疗康复项目的住院医疗费用，按照《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目（年版）》规定纳入新农合按政策标准报销。
11．意外伤害补偿规定。对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任的，纳入新农合补偿范围。对有他方责任的各种意外伤害，新农合基金一律不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按正常疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供政府相关部门出具的情节证明。
12．中医药报销优惠政策。严格按照平凉市卫生局、人社局《关于落实基本医保制度中有关中医药报销优惠政策的通知》（原平卫发〔〕62号）要求，全面落实中医药报销优惠政策。
（1）医院医院降低30%。
（2）各级定点医疗机构使用中成药、中药饮片，以及利用中医药适宜技术、中医诊疗项目、地产中药材及其验方处方治疗常见病多发病费用，分别在门诊和住院统筹基金中全额报销。
（3）参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用纳入新农合全额报销。
参合患者根据有关政策规定享受各项报销优惠政策后，补偿总金额不得超过患者就医实际发生的总医药费用。
13．全面落实分级诊疗制度。年，在全县确定县级医疗机构个分级诊疗病种和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）50个分级诊疗病种，严格按照《静宁县新农合部分住院病种分级诊疗工作实施方案（试行）》（静卫计发〔〕48号）实施分级诊疗制度。
（四）统一基金管理
按照“政策制度、市级统筹，基金使用、县级管理”的原则，继续实行“卫生管事、财政管账、银行管钱”的管理体制和运行机制。实施新农合基金统筹和基金风险金制度，严格实行专户存储、专户管理、专款专用和“双印鉴”审核管理制度。强化基金安全预警与监管，开展基金自查互查和审计监督，确保基金安全、封闭、健康运行。住院统筹基金和门诊统筹基金可相互划转使用，但总基金不得透支。
新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。住院统筹基金主要用于普通住院、正常分娩、单病种付费、重大疾病等的补偿；门诊统筹基金主要用于普通门诊和特殊病种门诊等的补偿；风险基金主要用于弥补新农合基金非正常超支等应急处理。新农合当年筹资总额扣除风险基金后，门诊统筹基金的划分应不低于30%。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内（含当年提取的风险基金），累计结余不超过当年统筹基金的25%（含风险基金）。
年，全县新农合筹资标准达到每人元，扣除风险基金和大病商业保险资金外，住院、门诊统筹基金分别按照7:3的比例划分设立，住院统筹基金按照每人元、门诊统筹基金按照每人元标准提取（其中90元用于普通门诊统筹报销，20元用于特殊病门诊补助）。根据《平凉市新型农村合作医疗风险基金管理办法》规定，风险基金按照当年筹资总额的10%提取，统一上缴市财政新农合风险基金专户。
（五）统一服务监管
1.着力加强定点医疗机构监管。县卫计局、新合办要严格按照《平凉市新型农村合作医疗定点医疗机构医药费控制实施细则》和《平凉市新型农村合作医疗违规责任追究制度》，进一步细化管理办法和监管措施，制定完善经办人员和定点医疗机构行为规范，全面建立并严格实行定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚制度和准入、告诫、退出动态合同制管理机制。各级定点医疗机构要做到合理用药、合理检查、合理治疗，严格执行“医疗费用一日清单制”、“即时结报制”、“目录外用药告知”等制度，次均医院严格控制在元以下，乡镇卫生院严格控制在元以下；自费药品使用比例乡镇卫生院控制在5%以内，县级定点医疗机构控制在10%以内，村级定点医疗机构不得使用报销药品目录外药品。县卫计局、新合办要切实加强对各定点医疗机构医疗行为的监管，严格执行诊疗规范，严禁随意放宽入院标准，随意提高复诊率和重复住院率。要按规定程序转诊、转院，禁止非诊疗需要的重复检查、滥用大型仪器检查，坚决杜绝不合理用药、不合理收费、搭车开药（回扣药及串换药品）、病历造假等行为。要严格实行次均住院费用及自费药品使用比例超标月扣惩制度，有效监控住院人数和次均住院费用的不合理增长。
2.实施新农合网上监管。县卫计局、新合办要建立健全新农合网络质量控制制度和定点医疗机构服务质量网上考核评价制度，将参合人员信息、筹资情况、医药费用情况、补偿情况、服务质量等有关信息及时、准确地反映在信息系统上，并对定点医疗机构提供的医疗服务和收费情况进行网络监管和定期考核。要加强基金全程监督管理，建立网上、网下基金管理制约机制，制定基金支出预算控制目标，严格基金使用执行标准，强化基金安全预警，提高基金合理使用和支付效率。
3.严格执行逐级转诊审批程序。全面实行网上转诊审批制度，急诊病人可以先转诊，并在转诊即日起3个工作日内补办转诊手续。参合农民一年内连续两次住院，前后间隔不足一个月的，必须到县新合办审核备案，严禁分解住院。县、乡级定点医疗机构要严格执行逐级转院转诊审批制度，严格控制转诊人数，转诊率要严格控制在10%以内。
4.认真落实即时结报制度。参合农民在县内定点医疗机构住院就诊后，在直报窗口进行直报。积极开展新农合和城乡居民大病商业保险、民政医疗救助“一站式”服务，实现新农合与城乡居民大病商业保险、民政医疗救助等制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接，让参合农民通过“一站式”服务享受新农合、大病商业保险、医疗救助、扶贫济困病床和残疾人救助等五项优惠政策，为群众提供方便、快捷的服务。全面推行“先治病、后付费”的支付管理模式，各级定点医疗机构要逐步改革住院预交押金制度，参合患者入院时，只需将新农合“一卡通”原件以及本人身份证（户口薄）复印件交定点医疗机构，经查验患者身份信息正确无误后，即可与患者签署住院费用结算协议，患者入院时免交押金，出院时只支付个人自付费用部分，其余费用由定点定医疗机构与新农合管理等部门进行结算。
（六）统一信息管理
各级定点医疗机构要依托甘肃省新农合信息网络平台，将医院HIS系统与新农合网络系统进行对接，建立覆盖新农合各级定点医疗机构和县、乡经办机构的新农合信息管理系统，实现就诊数据实时传输、网上转诊审批、网上实时审核监管、网上实时结报，参合农民只需持有“新农合金穗惠农卡”就可在各级定点医疗机构就医，实现即时结报，切实简化程序，提高效率。
（七）统一重大疾病补偿
从住院统筹基金中划分20%设立大病补偿基金，并严格按照《静宁县农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》（静卫计发〔〕49号）执行。
静宁县农村重大疾病病种新农合保障病种分期表
序号
疾病名称
疾病阶段
1
急性早幼粒白血病
≤18岁的儿童
儿童低危急性淋巴细胞白血病
≤18岁的儿童
儿童中高危急性淋巴细胞白血病
≤18岁的儿童
2
儿童单纯性先天性心脏病
≤18岁的儿童
儿童复杂性先天性心脏病
≤18岁的儿童
3
中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）
4
乳腺肿瘤（四级手术）
进展期
5
宫颈肿瘤（四级手术）
进展期
6
重性精神病
精神分裂症、躁狂症、焦虑症、抑郁症、强迫症、创伤后应急障碍、脑器质性精神障碍、精神发育迟缓。
7
血友病
8
慢性粒细胞白血病
9
肺部肿瘤（四级手术）
进展期支气管肺癌
10
食道肿癌（四级手术）
进展期
11
胃部肿癌（四级手术）
进展期
12
急性心肌梗塞（介入）
13
脑梗死
脑出血
14
结肠肿瘤（四级手术）
进展期
15
直肠肿瘤（四级手术）
进展期
16
儿童脑瘫
早期
17
肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术）
进展期（器官移植除外）
18
胰腺肿瘤（四级手术）
进展期（器官移植除外）
19
恶性淋巴瘤
20
胆囊恶性肿瘤（四级手术）
胆管恶性肿瘤（四级手术）
21
多器官功能障碍综合症（MODS）
22
肝硬化（失代偿期）
失代偿期
23
急性重症胰腺炎
24
甲状腺肿瘤（四级手术）
25
卵巢恶性肿瘤（四级手术）
26
脑肿瘤（四级手术）
27
前列腺肿瘤（四级手术）
28
骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）
进展期
29
子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）
30
先天性心脏病（成人）（四级手术）
31
膀胱肿瘤（四级手术）
32
主动脉夹层和主动脉瘤（介入）
单侧下肢动脉硬化闭塞症（介入）
下肢静脉血栓形成和／或合并肺栓塞（介入）
33
极低出生体重儿
34
超极低出生体重儿
35
重症肺炎
36
休克
37
儿童哮喘持续状态
≤18岁的儿童
38
妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）
39
产后出血（介入手术）
40
胎盘植入
完全性前置胎盘
41
急性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭
42
艾滋病机会性感染
43
肾脏肿瘤（四级手术）
44
妊娠期血小板减少症
45
人工关节置换术（单侧）
46
病毒性脑炎（重症）
47
化脓性脑膜炎（重症）
48
耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤（四级手术）
49
肾上腺肿瘤（四级手术）
50
新生儿先天性消化道畸形
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