让我们携手战胜脑膜炎写在世界脑

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医院神经内科张东张江涛脑炎和脑膜炎是由病原体感染或自身免疫性相关的以中枢神经系统损害为主的炎症性疾病。大家知道，脑炎常被我们形象的比喻为“燃烧的大脑”，而相应的，脑膜炎就是“燃烧的脑膜”。全球每年有万人罹患各种脑膜炎，年有38万患者因脑膜炎死亡，目前仍是第6大致死性感染性疾病。每年的4月24日是“世界脑膜炎日”，由全球性脑膜炎组织联合会CoMO发起，旨在脑膜炎常识，唤起公众对于脑膜炎这样一类疾病的重视，提高脑炎和脑膜炎的早期识别和预防。今年的公众宣传的主题是“DefeatMeningitis（战胜脑膜炎）”；这恰与当前全球抗击新冠肺炎的形势相契合；强调预防、诊断、治疗以及为应对这种致死性疾病的人提供更多支持。我们先来看一个病例，医院（医院学会神经科学专委会脑炎协作组相关内容：燃烧的脑膜，作者尔佳--为便于公众阅读，部分有删改）。患者是一位20岁小伙子，因头痛3个月，间断发热、抽搐2个月就诊。简要病史：患者3个月前无明显诱因出现全头胀痛，伴头晕、恶心，无呕吐。约2个月前出现发热，体温最高38.4℃，间断有面部抽搐、双眼上翻、牙关紧闭的情况，持续时间数分钟，期间没有意识不清，但后出现左侧肢体无力。就诊时查血常规为感染血象。腰穿检查脑脊液也发现白细胞计数和蛋白升高，葡萄糖与氯化物正常，支持感染。头颅CT未见明显异常。初步诊断考虑“颅内感染”，应用“头孢曲松、阿昔洛韦”等抗感染治疗，症状改善不明显。于3周前突发意识丧失，四肢强直，口吐白沫，约1分钟后自行缓解，相应药物升级为“美罗培南、更昔洛韦和苯巴比妥”等治疗。患者仍有头痛，左侧肢体肌力略差，随之收入病房。住院后的血液/脑脊液指标复查较前无明显变化，未发现确切病原体；头颅磁共振增强看到左颞叶内侧靠侧脑室颞角周围斑片状异常信号，增强磁共振提示脑膜呈线状强化。考虑为化脓性脑膜脑炎，继续抗感染、抗癫痫等治疗后，症状缓解出院。出院后1周病情出现反复，患者右眼视力下降，伴双眼球转动痛。眼科就诊，对光反射迟钝，右眼视乳头充血、边界不清。结合相关检查考虑右眼视神经炎，给予激素治疗。神经科完善了血水通道蛋白4抗体为阴性，但同时进行了非常规的抗MOG抗体检测，结果为阳性，滴度为1:，考虑抗MOG抗体相关疾病，给予免疫抑制剂治疗。复诊右眼视力明显好转。最终诊断为抗MOG抗体相关疾病。抗MOG抗体相关疾病的临床表型包括急性播散性脑脊髓炎、脑炎（通常是以癫痫为主要表现的轻症脑炎）、视神经炎、脊髓炎及视神经谱系疾病等。本病例说明无菌性脑膜炎可能是抗MOG病的罕见临床表型之一，但也不能排除存在前驱的病毒性脑膜炎，感染后继发炎性脱髓鞘。“燃烧的脑膜”不仅见于感染性疾病，也可以见于抗体相关中枢神经系统（脑和脊髓）自身免疫性疾病。对于病因未明的无菌性脑膜炎有必要进行相关抗体的检测，并进行充分的鉴别诊断和病原学检查。脑膜炎不是一个陌生的疾病，往往起病急，临床表现多样，后遗症发生率高，是严重危害人民群众，特别是青少年身体健康的常见疾病。它往往就发生在一次不经意的普通感冒中；通常由微生物感染所致，分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性脑膜炎及非感染性脑膜炎等不同种类。其中最可怕的是细菌性脑膜炎。我们这例患者早期就像极了细菌性脑膜炎的特征，慢性迁延，病情复杂的类型不要忘了非感染性脑膜炎--随着神经免疫技术的进步，我们对该类疾病的认识越来越多，既往很多让我们迷惑的病例也渐渐揭开了它们神秘的面纱。我们再来回顾一下脑膜炎诊断的主要特点：起病形式急骤，少数呈急性或缓慢起病；有程度不等的发热、头痛及呕吐等症状；出现轻重不一的精神症状及意识障碍，如欣快、兴奋、躁动不安、谵妄、嗜睡及昏迷等；存在不同的脑膜反应，故脑膜刺激征为阳性；有不同类型的运动障碍，如运动过多、过少或偏瘫等；多伴有散在的或广泛的脑实质性损害的症状或体征；腰椎穿刺留取脑脊液检查及头颅CT、头颅MRI有助于脑炎的诊断。我们再来看第二个病例，也属于少见情况。患者是一位74岁的老爷子，主因发作性肢体抽搐、意识丧失半年，再发加重1个月入院。患者半年前发作表现为双眼突发向右侧凝视、口角右偏、头向右侧偏转、右侧肢体抽搐及意识不清，1分钟左右可以自行好转，医院诊断局灶性癫痫，短期口服抗癫痫药物后自行停药；期间3个月无发作。但1个月前患者再次出现类似发作，发作频繁，并出现四肢抽搐和意识不清，与患者接触并查体发现患者言语明显减少，近记忆力减退，计算不能，其他神经系统查体相对正常。血和脑脊液检查提示了另一种自身免疫相关的抗体：LGI1抗体滴度明显升高，诊断为自身免疫性脑炎（LGI1脑炎），给予静脉丙种球蛋白和抗癫痫治疗，患者记忆力、言语功能和癫痫发作等均较前好转，转入门诊随诊。其实，脑炎/脑膜炎不仅会突然发热、剧烈头痛、恶心/呕吐，甚至意识不清？还有可能让本来温柔娴静的绅士，变得歇斯底里、躁动不安或行为异常；有时还会悄悄偷走我们的记忆；本来聪明伶俐的患者不再能胜任工作。更奇怪的是，一阵阵“起鸡皮疙瘩、汗毛倒竖”、突然出现肢体不自主运动、尿便失禁等，都可能与脑炎/脑膜炎，它已经不再像我们以前认为的那样，只有再被感染的情况下才会出现。虽然文中这两个特殊的病例最终都获得了相对满意的治疗效果，虽然科学和技术进步可谓日新月异，但不得不承认，我们对大脑和疾病的认识还远远不够，我们在工作中总是需要谦卑地思考和探索；战胜脑炎/脑膜炎，作为医患双方，我们需要一起努力。最后，强调我们今年世界脑膜炎日向公众宣传的主要信息：脑膜炎和败血症是紧急医疗事件。脑膜炎可以在任何时候影响任何人，并可以在数小时内致死；预防和早期识别是关键。脑膜炎可以改变人的生活并产生永久性的影响；后遗症包括：脏器损害、失聪、脑损伤和肢体残障等。而对于因脑膜炎失去亲人的家属，他们的生活将永远改变。疫苗是我们最好的预防工具。有不同的疫苗可以预防不同类型的脑膜炎。安全有效的疫苗可以预防最常见的脑膜炎；但并不是所有的脑膜炎都可以用疫苗预防，所以了解症状和体征很重要。保持警惕并相信你的直觉，如果你有脑膜炎的症状，立即就医。为了战胜脑膜炎，我们应该尽力做到以下事宜：接种疫苗以保护自己并阻止疾病的传播。了解脑膜炎的症状和体征，以便知道何时需要紧急求医。如果想要明确诊断，有时需要完善头颅磁共振和腰椎穿刺检查，希望您能积极配合医生。帮助建立无障碍和包容的社会，关爱收到脑膜炎影响的患者及其家属。