危重症人发热管理的临床思惟

危重症人发热管理的临床思惟《海南医学》年第4期张伟（综述）曹建林（审校）医院贵州遵义发热概述发热是指当机体在致热原作用下使体温调理中枢的调定点上移而引发的调理性体温升高，体温上升超过正常值的0.5℃称为发热。发热时体温升高的实质是体温正负调理相互作用的结果。一般讲，当口腔测温在37.3℃以上，或经肛门测温在37.6℃以上，并且24小时内温度差波动在1℃以上，即认为是发热。重症监护病房病人几近都可因疾病而伴随发热，也可因多种混合因素致使发热。因此，在重症监护室的病人发热的管理，包括发热的病因分析、视察事项极为处理原则极其重要。病因分析1．感染性发热在致使发热病因出现的几率中，“3大类”疾病（感染占56.5﹪以上，结缔组织约占20﹪，肿瘤占10﹪）是构成所有发热的最常见缘由。但在ICU情况又有所不同。Bota等[3]在他们的研究中发现，发热的最常见缘由是感染，术后和脑出血。有其它的研究显示住院的病人发热的最常见缘由是感染。Circiumaru等在他的一个93例ICU病人（例连续性入住ICU）前瞻性研究中发现，在入住ICU期间，有70％的病人发热（BT≥38.4℃），其中53％的病人的发热与感染有关。在神经科ICU中，例病人中有87例出现发热，52％的发热可以用感染来解释。Georgilis等，在例急性脑卒中病人的研究中发现，发热（BT≥37.5℃）病例为37.6％（感染性发热为22.7％，非感染性发热为14.8％）在证实没有感染的病人的发热衷，脑出血病人发热的起始时间比缺血性脑梗塞的时间要早。2非感染性发热2．1吸收热由于重症监护病（ICU）的很大一部分病源来自全麻术后和严重创伤、烧伤及血栓形成而致的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死的病人，这部份病人由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收而至的无菌性炎症，常可引发发热，亦称为吸收热。这就使得吸收热成为ICU第二类引发发热的常见缘由。Circiumaru等在研究中发现，在入住ICU期间，49%的病人的发热为术后热。2．2体温调理中枢功能失常：有些致热因素可以不通过内源性致热源而直接伤害体温调理中枢，使体温调定点上移后发出调理冲动，造成产热大于散热，引发体温升高，称为中枢性发热。如急性脑卒中，重症颅脑损伤，下丘脑病变侵犯了体温调理中枢，甲状腺而至的产热过量，中暑等。诊断思路1概述由于重症监护病房所收治危重病人大部分为其它科室已明确诊断且并发危及生命的症状或出现一个或一个以上的器官功能障碍而转入，需用各种先进的现代化的监护仪器对其进行生理功能和脏器功能监护下行器官或脏器的功能支持医治者，但也不能排除在急诊直接收入的各种危重或CPR术后的病人。这就要求重症监护病房的医生不但要有处理急症的临床业务技能，更应当养成一个好的诊断思惟习惯，真正做到透过现象看本质，即通过一些简单的症状和体征及必要的辅助检查看到致使其出现的致病因素，从而确立对原病发的诊断和医治，成为1名真正合格的危重病医生。2热型及分类重症监护病房病人的发热可表现有低热（又称微热，38℃），中等发热（38℃～39℃）、高热（39～41℃）及超高热（41℃）,其常见热型有驰张热、稽留热、间歇热、再发热、不规则热等。2．1发热的高低及其热型变化与病因可能的关系：2．1．1低热：2．1．1．1．常提示疾病处于恢复状态中，这在重症监护病房低热的病人中是最常见的一种情况。在这个进程中加强营养支持医治是非常重要的。危重病人由于遭到疾病的打击机体长时间的处于负氮平衡状态，蛋白质合成严重不足，机体从低反应状态逐渐恢复的进程中可以出现低体温即低热；可见于中、重度以上的贫血。2．1．1．2．在重症监护病房的病人除创伤和严重感染而至的中重度贫血外，还有很多因长时间住院而缺少营养支持的病人会出现营养不良性贫血，这类病人引发的发热在临床上常表现为低热。当考虑到由该因素而至的低热时，在排除其它因素而至的发热后，行血常规检查便可明确诊断。对该类病人为纠正贫血而行的营养支持医治是非常重要的。2．1．1．3．术后一周。术后转入重症监护病房外科病人多数为以下几类高危病人[9]：I原有严重的心血管或呼吸系统的基础疾病，如急性心肌梗塞、慢性阻塞性肺疾患、脑血管意外等。II较大范围或较长时间的手术。III严重的多发性创伤，如：累及三个器官或系统，两个或两个以上体腔开放。IV大量急性失血，红细胞压积小于20％。V年龄超过70岁，同时伴随重要器官的代偿能力受限。VI休克、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭。VII全身性感染（sepsis）。VIII急腹症伴随血流动力学不稳定、如急性胰腺炎、肠坏死穿孔、消化道出血等。IX累及主动脉的晚期血管疾病。对以上几类病人大多会合并有不同程度的低热，在重症监护病房对其器官进行调控的同时，加强支持医治帮助其度过危险期是非常必要的。2．1．1．4．内出血的吸收。这种情况最多见于上消化道出血，而后是胸腹腔实质脏器的破裂而至的内出血吸收而引发的发热。消化系统夙来有人体的第二套神经系统之说，重症监护病房的病人因遭受创伤、感染等因素打击以后机体处于高度应激状态，出现应激性溃疡几近在所难免，而应激性溃疡的最直接的后果常常是上消化道出血。在由此引发的胃肠道菌群移位而出现脓毒血症（sepsis）之前，常常会伴随低热。对于此，行胃肠减压并视察胃内引流物的色彩性状乃至行潜血检查都是非常必要的（包括对大便色彩的视察和进行大便潜血检查）。患者如在低热进程中突然体温骤升，这时候要高度警惕并发革兰阴性杆菌感染而至的脓毒血症败血症。对实质脏器破裂而至内出血引发的低热可以为我们提供明确病因的诊断线索。如急诊转入的多发伤病人如果出现缘由不明的发热，则要高度警惕其出现实质脏器破裂的可能性，并在条件允许的情况下紧急行诊断性穿刺，明确诊断后以便进一步采取急救处理，切不可掉以轻心而造成没法挽回的后果；2．1．1．5．合并结核感染。近几年，在重症监护病房合并结核感染的病例时有报导，由此引发的肺部感染的初期症状并不是很典型，而且影象学资料也缺少特异性的改变，除少数病例通过痰查抗酸杆菌及结核菌素实验明确了诊断，更多的情况是仅仅表现为低热。这就给临床医生的进一步诊断造成了困难。因此在由合并结核产生的高危因素的患者如长时间从事采煤采矿等粉尘下作业、之前曾有过结核病史者或慢性肺疾患长时间运用抗生素医治者一旦出现低热就要考虑到其合并结核感染的可能性，并采取进一步的检查措施以明确诊断。2．1．1．6．病人体质衰弱而感染较重等。该类低热可见于两种情况：一种是患者本身因慢性疾病使得机体长时间处于消耗状态而伴随不同程度的营养不良，机体的免疫力极差，机体一旦并发感染后，其本身的免疫系统没法被感染所激活，表现为机体的低反应状态而出现低热；另一种情况是患者的机体在产生感染后一直表现为高热延续不退，在未更改医治方案的情况下，出现高热骤降至低热水平，在对患者机体的应激状态作出评估后，高度怀疑其免疫系统已处于衰竭状态，对其预后作出准确的判断。虽然在很多时候没法逆转其病程的进展，但最少在认识和掌控病人病情的同时搞好自我保护是非常重要的。2．1．2中等度热或高热：2．1．2．1各种微生物感染（一种或2种以上）在重症监护室，由于所收治的危重病人基础疾病多且严重住院时间长且反复运用多种抗生素及有创性的操作多且频繁，机体的应激反应太重而致SIRS产生，使得机体的免疫力低下，这就为致病微生物的侵入感染创造了条件。该感染多表现为中等度热或高热。对该类患者在体温骤升期抽血进行血培养以明确病原学诊断，对有针对性的选择抗生素是非常有帮助的。如在医治进程中原有的感染已被控制，体温恢复正常后再次出现的中高度热，应高度警惕继发真菌性感染的可能。这时候进行咽试子、痰、大小便查霉菌及经常性的视察口腔粘膜都是非常必要的。据欧洲17个国家ICU危重病患者（38名）进行的医院感染调查（EPIC）中发现[10]，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％为在ICU中取得。2．1．2．2．输液或输血反应在重症监护室，由于患者胃肠道功能低下多合并有低蛋白血症、贫血及营养不良等情况，需输注白蛋白、血浆、全血乃至进行全胃肠道营养支持而输注脂肪乳等高分子物资，所以出现输液或输血反应而致中高度发热的几率要远远超过普通病房。对体温正常或低热的危重病患者由于输注该类大分子物资后致使的体温骤升，要高度怀疑输液或输血反应。对该类情况引发的发热大多为Ⅰ型变态反应而至，进行抗过敏医治可以获得吹糠见米的效果。2．2．1．2．3．恶性肿瘤对肿瘤引发的发热大多为恶性肿瘤坏死吸收而至，但也不能排除肿瘤因子释放致使机体的体温调理中枢功能障碍引发的发热。该类患者一旦合并脏器功能伤害说明恶性肿瘤已发展至晚期而失去救治机会，本不属于这类重症监护室收治的范围，在此不再做过量的论述。2．1．2．4药物热等在重症监护病房的危重病患者一旦并发感染后，在细菌培养结果未出之前常需要联合运用多种抗生素，而在致使药物热的因素中，抗生素又是最常见的。因此在这里我们不能不提到一个概念，那就是抗菌药物热。所谓抗菌药物热是指因药物的化学结构及患者的特异体质,在用药进程中表现出来的个体特异性的发热反应，其病发机制可能与变态反应有关,以Ⅲ型变态反应最多见，临床上主要表现为用药后立即或用药后7～14天出现的没法用当前病症解释的低热至中等热,可伴随皮疹、肝、脾、淋巴结肿大、全身不适等。主要诊断根据是:用药后体温上升；停药后体温复常；无明确的感染证据。处理原则:在排除感染的基础上,停药视察；感染还没有控制者,更换致热可能性较小的抗菌药物,并简化医治；或合并使用小剂量糖皮质激素。2．1．3超高热：2．1．3．1体温中枢受累如重症颅脑疾病（包括急性脑梗塞、脑出血、颅脑外伤、脑膜脑炎等）。在重症监护病房，由重症脑病引发的中枢性高热，常伴随明显的意识障碍和其它神经系统定位体征，是预后较差的征象。对该类患者引发的发热，要求在最短的时间内将体温恢复至正常范围内，否则患者会很快因高热衰竭而死亡。2．1．3．2脓毒症脓毒症（sepsis）是严重创（烧、战）伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步可致使脓毒性休克、多器官功能障碍综合征，是临床危重患者的最主要死亡缘由之一。在重症监护病房由脓毒症致使的超高热较常见，因其和MODS来势凶悍、病情进展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学面临的突出困难。2．1．3．3散热障碍该类病因致使的超高热多见于中暑、烧伤、脱水及阿托品中毒等。其中中暑多见于从事高温作业者；烧伤的病人因皮肤散热结构的破坏而出现超高热；脱水热多见于重度脱水的患者，该类患者多因血液浓缩而出现红细胞压积增高及高钠血症，同时表现未皮肤皱缩，因此诊断并不是很困难。一旦诊断确立，积极以低渗液予以纠正。2．2．1．3．4产热过量该种情况多见于内分泌危象（如甲亢危象、肾上腺皮质功能消退危象及垂体前叶功能消退危象等）、恶性高热等。2．1．3．5．驰张热（高热在24小时内波动达2℃以上）。在重症监护病房最常见于败血症或脓毒血症，亦可见于局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎病毒感染及结缔组织病等。2．1．3．6．稽留热高热延续于39～40℃上下，达数天或数周之久，24小时内体温波动在1℃之内。在重症监护病房最常见于大叶性肺炎和一些传染病的极期，如伤寒、副伤寒、斑疹伤寒（初期）、恙虫病等。对后者来讲多见于急诊科以FUO收入的病人，对该类病人的管理，对原病发的诊断才是最重要的。2．1．3．7．再发热高热期与无热期各延续若干天，周期的相互交替。可见于回归热、鼠咬热等。2．1．3．8间歇热体温突然上升至39℃以上，常常伴随恶寒或寒战，用时数小时后降至正常，大汗淋漓，过一至数天后体温又突然升高，如此反复发作，此热型在重症监护病房最常见于化脓性局灶性感染。2．1．3．9．不规则热发热持续时间不定，变动无规律，该类发热在重症监护病房较常见于呼吸机相干性肺炎（VAP）、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎及风湿热等。在发热的病因诊断中，重视热型变化远不如重视在发热进程中所伴随的症状和体征重要。因此，在ICU工作的临床医师必须培养认真仔细地视察病情变化的习惯，