犬不明原因发热分析

本文翻译自KennethR.Harkin的文章--UncoveringtheCauseofFeverinDogs

KennethR.Harkin,DVM,DiplomateACVIM(SmallAnimalInternalMedicine)

KansasStateUniversity

作者简介：KennethR.Harkin，兽医学博士，持有美国兽医内科学会资格证(小动物内科)，是堪萨斯州州立大学兽医学院的教授和药学系主任。他的研究重点包括传染病和免疫学、钩端螺旋体病。目前讲授胃肠病学、血液学、肝脏病学和神经学课程。

无名发热（feverofunknownorigin）易导致药品的滥用，而真正找不到原因发热的病例数是很少的。

在年，PetersdorfandBeeson最早定义人的无名发热为病人体温≥℉（38.3℃）超过3周，在医院超过一周而无法诊断。该定义除了住院诊断时间外完整的保留到了今天[1，2]。无名发热的回顾性研究[1]，定义发热时间大于3周是为了排除急性自限性传染病（病毒性）。

在描述犬无名发热时，通常定义为大于体温≥.5°F或°F(39.7-40°C)，没有规定发热持续的时间[3、4]。在动物，找到持续发烧的原因是漫长且花费很高，但在大多数人病例中，最终可以确定一个病因(所以看到动物无名发热：通常用词不当)。

临床挑战

当病人提到体温升高，很重要的一点是要区分是由于发热导致的体温升高还是非热性的体温过高（参见文章IsItFeverorHyperthermia?）

经常用词不当

兽医患者常常在单天常规诊断测试没有确定结果后就错误的描述为“无名发热”。在这些情况下，无名发热往往过早地应用。这个词应该在对病人的一个广泛的检查后没有发现病因后使用。另一个常犯的错误，当被定义不明原因发热发烧就凭经验使用抗生素应对。对抗生素的反应不能证明是由细菌引起的发烧，因为瞬态响应可能与抗生素的抗炎作用或疾病起伏相关。然而，发热的原因仍然未知。

大多数的犬发热在身体检查时呈现出的异常表现有助于指导诊断过程。发烧时的异常表现可能包括以下的一种或一些，淋巴结肿大、关节积液、脊髓或椎旁疼痛或不适、轻度咳嗽、胸部听诊异常、未去势犬前列腺增大或疼痛或睾丸肿胀、颈部和头部抵制检查、牙龈红肿、腹部触诊不适。

当一只犬只有主人模糊的病情描述：嗜睡和hyporexia，在身体检查时唯一的发现是发热，诊断是特别困难。以下情况“神秘的发热”变得更具有挑战性：

?常规实验室诊断难于确定疾病进程；

?常规诊断（设备、手法）对异常发现接触不到的（例如，支气管淋巴结扩大）

?评估确定异常(如吸入的淋巴结肿大)未能表明明确的疾病过程(如反应性淋巴结)。

兽医面对这种情况需决定进行哪些额外的诊断测试，和宠物主人因为花费出现高成本/低收益结果考虑导致减少使用更高级的诊断设备和诊疗意愿减低(或缺乏)。

鉴别诊断

发烧通常是由于免疫和炎症反应，发烧的根本原因可以分类为感染、免疫介导或肿瘤（见表）[2,6]

发烧或体温过高？

发烧是位于大脑下丘脑的体温调节中枢上调所致。而过高热是由于外部原因引起的体温上升。许多兽医误诊或者给出错误的治疗手段是由于最初误认为直肠温度升高与炎症性疾病相关。

根据我的经验，狗直肠温度升高与焦虑、环境因素、锻炼、药物和导尿管/包扎有关的并不少见。事实上，我见过的犬由于焦虑，直肠温度可达了°F到°F(甚至高达°F)。[39.4-40℃，高达40.5℃]

医院待几个小时或指导主人把犬带回家在放松状态下测量的温度后来证实发烧。同样的，医院接受治疗疾病突然出现直肠温度升高检测不到发炎的迹象，也没有其它迹象(如咳嗽)，在调查院内感染或其他发热源前第一步应该解除紧的绷带和移除/更换静脉留置针。

感染

支气管肺炎；

真菌深部感染；

椎骨椎间盘炎；

钩端螺旋体；

肾盂肾炎；

化脓性胸膜炎；

软组织脓肿；

蜱传染疾病；

弓形虫或新孢子虫。

免疫介导

肉芽肿；

脑膜脑炎；

脂膜炎；

多发性关节炎；

类固醇敏感性脑膜炎(SRMA)；

系统性红斑狼疮。

肿瘤

淋巴白血病；

淋巴瘤；

骨髓瘤。

其它

肥大性骨营养不良；

椎间盘疾病[3]；

胰腺炎，急性或慢性；

全骨炎；

门体分流术。

感染导致

传染病所致“神秘的发烧”中，许多动物在体检或常规实验室检查都有一些异常的检查结果在。然而，椎骨椎间盘炎、肾盂肾炎、钩端螺旋体病和深部真菌病可能表现出没有具体异常情况[4,6-10]。

最近报道心脏杂音可以表明细菌性心内膜炎，尽管在病程早期可能错过杂音。然而,它也可能杂音的现在和未被发现的一段时间,而不是当前的发热性疾病的一部分。

免疫介导

无菌炎症性是最常见的免疫介导的疾病，包括免疫介导多发性关节(IMPA)、类固醇反应性脑膜炎-动脉炎(SRMA)和系统性红斑狼疮。在一些犬，IMPA和SRMA更难诊断，因为：

1实验室诊断变化仅只局限于炎性白细胞像；

2.IMPA患犬可能会有轻微的跛行和很小量的关节积液，表现出僵硬和不适（可能会和类固醇反应性脑膜炎-动脉炎混淆）[11]。

有些不是免疫介导无菌炎症但可以显著引起发热；这些疾病包括急性胰腺炎、全身性脂肪组织炎、结节性脂膜炎、肉芽肿病，蜂窝织炎、沙皮犬发烧、肥厚性骨营养不良、全骨炎[3、4、12、13]。

肿瘤引起

发烧可见于各种肿瘤，最常见的为淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤、肝肿瘤、肿块坏死。一种可能的变化是全血计数时血液学指标异常，但是这种变化很微小且（或者）引起误诊。原因不明的血液学异常可进一步进行骨髓检查，采用穿刺或活检，通常会产生诊断。

诊断方法初诊

犬不明原因发热初诊应从表征、病史、体格检查、实验室诊断（见DiagnosingFever：AStepwiseApproach,page34），当初诊结果不是显而易见时，临床医生面临尝试性治疗或持续诊断的选择。

治疗试验

治疗试验的目标应该是诊断(或者至少消除疾病类别)；因此，不应该抗生素和退烧药联合使用，如非甾体抗炎药或皮质类固醇。服用退热剂能够退烧改善病患状态，可能会延迟或混淆诊断，很少使用。

抗生素的选择是基于经验或对病情的怀疑(例如强力霉素用于犬蜱虫病)。根据病人的病情，大部分抗生素试验性治疗48到72小时无效后，再考虑另一种抗生素的选择或下一步的诊断。

试用期间，病人就可以稳定的接收静脉输液和其他支持性护理，如果需要，情况相对稳定可以出院。

进一步诊断

假设对试验性治疗没有反应，也没有特殊的发现用于提示更多的具体诊断测试，接下来的诊断应该追求（这些测试，其中一些可能需要安排专业从业人员）以下：

?细胞学和血液培养；

?血清学或聚合酶链反应(PCR)；

?抗核抗体检测；

?成像，如X光和超声；

?骨骼扫描；

?支气管镜检查。

细胞学其它测试

随机细胞学的采样往往不是有价值的，但单一采样，如外周淋巴结提取物，可以很容易获得。有各种的采样点，其中一些采样比较有挑战性，诊断包括正常淋巴结、关节液、骨髓、脑脊液的抽取。

血清学或者PCR能够确定某些传染病，测试的项目具体选择与地区流行的疾病有关。

成像

腹部放射学和超声(如果可用)通常在许多犬疑难腹部触诊都应使用，尤其是胸腔较深的犬。腹部放射学诊断椎骨椎间盘炎也很重要。腹痛难辨或触诊异常时，胸部X光片片往往比腹部X光片更有价值。

CT或磁共振成像在没有神经异常时的价值不大，脑脊髓液分析价值更高费用也更低。

抗生素试验

堪萨斯州立大学未公开发表的抗生素二联疗法的试验观察

在过去的6到8年，堪萨斯州立大学兽医卫生中心的临床医生鉴定了50多只发烧的犬，它们具有各种临床症状，包括：面部蜂窝织炎、淋巴结肿大、多发性关节炎、血液学异常、肝酶升高和全身不适。

诊断结果

患犬受影响的器官或组织的抽取物中最常见的细胞学的发现是脓性肉芽肿(有时只是化脓)炎症，没有可见的微生物。

根据这些发现考虑几个可能的诊断--真菌疾病、系统性红斑狼疮或IMPA。然而，抗核抗体测试是阴性和多发性关节疾病对糖皮质激素没有反应(虽然除了完全治疗疾病外，通常毒性反应很小)。

由于假期延迟了化脓性肉芽肿肝炎（肝脏抽取物）发热犬的探查手术，这种疾病的传染性开始。当时偶然发现犬同时服用恩诺沙星和阿奇霉素组合有非常好的效果并且不需要手术。

两种抗生素的使用

随后，发现其它患有脓性肉芽肿炎症的犬没有原因的全都对联合治疗有反应：

氟喹诺酮（恩诺沙星，7.5-10mg/kg，每24小时口服或5mg/kg，每12小时口服）或者环丙沙星（15-20mg/kg，每24小时口服）和阿奇霉素（5mg/kg，每24小时）联合使用。

当犬对这种抗生素组合有反应（如发热、蜂窝织炎治愈或减少）时，它们在48小时内显著改善，按该流程持续六周的治疗，然后仔细监护接下来6个月内犬的复发情况。在所有抗生素治疗性试验，如果犬72小时内对治疗没有反应则不继续试验。

正在进行的研究

这种治疗方法是基于假设病人可能有巴尔通氏体病或感染了一个“身份不明”无法培养的生物，即使：

?PCR或血清学未能证实感染巴尔通体；

?这种抗生素联合治疗的方式不同于其它已推荐用于巴尔通体治疗的方法。

巴尔通氏体病被报道会引起犬发热或全身不同组织器官的脓性肉芽肿[15-18]，这项研究还在堪萨斯州立大学继续。

对环丙沙星使用的注意

在年的一个研究中一些兽医学者认为环丙沙星在犬的吸收和代谢都不清楚，所以不应用于犬[19]。这个研究用了6只禁食18小时的比格犬，4只服用后吸收水平很高，2只吸收很低。诺氟沙星和环丙沙星在4只犬的口服对比研究中也报道犬对环丙沙星的吸收不一致[20]。相比之下，年代4个杂种犬（体重16.4-27.3kg）的药代研究则没有明显不同[21]。因此，需要一个更多数量的犬按真实情况（如与食物同服）服用以研究环丙沙星在犬的吸收。

文献综述

三个大型的犬发热回顾性研究为诊断发热调查提供了非常有价值的观点[3、4、14]。虽然研究在欧洲进行,在传染病流行和类型可能不同于美国,但在犬（疾病）类别的发现是相关的。

入选标准

这些研究的入选标准相当简单。两项研究犬有复发或持续发热(40°C[°F]至少一次)记录1周或更长时间[3、14]。在另外研究中，调查人员搜集了病人的记录项下兽医提到无名发热(FUO或feverofunknown)及文档中提到发烧(39.7°C[.5°F])的犬[4]。

诊断结果

只犬发烧的记录进行评估。最常见的最终诊断类别是免疫介导性疾病，约32%(69/)。这一类包括IMPA和SRMA，这两个通常有局部征象。

诊断方法

需要增加额外诊断项目，可能是基于体格检查时或常规筛查实验室检测(CBC、血清生化、验尿)的异常发现，诊断量是很高的。例如，细胞学样品分析(在这些研究没有定义但包括肿块或肿大淋巴结抽取物，脑脊液或滑膜液分析和支气管肺泡灌洗样品分析)，至关重要的帮助诊断约56%-62%的犬，骨髓穿刺帮助完成64%的诊断。

尽管如此，做为筛选诊断和不作为特异性的识别诊断，诊断率比较低。Dunn[3]的研究中有48%（22/46）运用了X光检查找到了病因，但在Battersby等人和Chervier等人的研究中分别只有9.5%和3.3%的犬是由于未进行X光检查而未诊断出原因。

据报道，几乎所有的犬在Dunn[3]和Battersby等人[4]的研究中，胸腹部X光片从最常见的骨结构损伤识别获得了诊断(如骨髓炎、椎骨椎间盘炎、肥厚性骨营养不良)。Chervier等人的研究[14]没有特别说明从X光片获得的诊断。

同样，腹部超声、PCR检测虫媒传播疾病,血清学诊断弓形虫病和新孢子虫病很少得到诊断[4]。这些方法未能诊断的犬比例为19/[3]，15/66[4]，14/50[14]。

治疗效果

在Battersby等人[4]的研究中强调了需要消除下意识使用抗炎药（NSAIDs或者糖皮质激素）应对发烧，这种反应在人药成“发烧恐惧症”。虽然发烧可能是疾病进程严重的标志和危及生命，但没有证据表明发烧会导致器官损伤或其他严重后果[23]。

尽管抗生素实验性治疗经常被推荐和频繁使用发烧的诊断检查，抗生素仅在采样(如血液、尿液或腹腔液培养或PCR鉴定)后再服用。没有额外的抗生素或抗炎药共同作用对混淆疾病治疗的反应是很重要。

预后

只有其中一个研究讨论了“无名发热”的预后，有近一半的犬（7/15）证实未经治疗解决了发烧，对抗生素反应的有3个，2个需要糖皮质激素[4]。Chervier等人强调在诊断中宠物主人配合的重要性：14只犬中13只未诊断的原因是由于宠物主人放弃[14]。

总结

发现犬发热的原因通常是一个简单的过程。对于那些病因不容易发现，然而，一个有序且有逻辑诊断和治疗方案有助于病因分类(即传染性、免疫介导性、肿瘤)，即使最终诊断是模糊的(例如免疫介导发热)。

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