专题手足口病诊治之二手足口病的鉴别

手足口病鉴别诊断

1.与休克的鉴别：由于重症手足口病患儿交感神经异常兴奋，多有末梢循环障碍，出现手足凉、脉搏弱、CRT延长等类休克症状，但这种病理状态与实际意义上的休克是不同的，临床医生必须加以鉴别。

1.1.脓毒性休克：为儿科常见休克类型，多在循环障碍的基础上有全身炎症反应综合征的表现，仔细寻找常常发现感染灶，血常规可见WBC及中性粒细胞升高，CRP多升高，疾病早期血压可正常或稍高，脉压降低；病情进展可逐渐出现血压降低。而手足口病患儿血压是正常或增高的，末期儿茶酚胺耗竭时心肺功能衰竭可出现血压降低。

1.2.心源性休克：与手足口重症病例有相似之处，治疗较其他休克有所不同，必须加以鉴别。该症在循环障碍的基础上多有心功能不全的表现，可有心脏病史，查体可见心脏增大，心音无力，心律不齐等，血压正常或偏低，不会出现血压高等表现。手足口病患儿疾病早期多有心率增快、血压增高等交感神经兴奋所致表现，心功能多无明显障碍；随着疾病的进展，手足口病患儿出现儿茶酚胺耗竭时可出现心肺功能衰竭，出现心率减慢、血压降低。

1.3：其他原因的休克：如过敏性休克多有致敏原接触史，常突然发生；低血容量性休克或失血性休克多有体液或血液的异常丢失，多有尿少、脱水貌；神经源性休克多有外伤、格林-巴利综合征等相关疾病的临床表现。这些休克与手足口病的共同区别就在于血压一般不会升高，并且常常有明显的相关病史。

2.与其他脑炎的鉴别：手足口病重症病例患儿多见于2岁以下小儿，而此期患儿中枢神经系统感染性疾病中化脓性脑膜炎相对多见，因此重症手足口病患儿必须与之鉴别。重症手足口病患儿颅脑损伤部位多在脑干以及大脑皮质，病情进展常出现心血管生命中枢受累的表现。化脓性脑膜炎病变部位多在脑膜，尤其是颅顶，患儿多有精神差、多睡、异常哭闹或尖叫等表现，很少出现易惊、肢体抖动等手足口病重症病例患儿的相对特异性的表现，查体可见前囟或颅缝分离、脑膜刺激征阳性以及硬膜下积液等并发症。化脑患儿脑脊液异常是其与手足口病的重要区分点。

结脑患儿一般发病较缓，常有结核接触史，典型病例可有前驱期、脑膜刺激期、昏迷期等三期病程经过，常有精神、性格的改变、体重降低、低热盗汗等结核中毒症状，并常可见原发肺、肾等处结核灶，查体有时可见颅神经损害，脑脊液典型病变为毛玻璃状，WBC增多，糖和氯化物降低，蛋白增高。不典型病例可能发病较急，进展快，可有惊厥、肢体瘫痪、舞蹈症等表现，需与手足口重症病例患儿进行仔细鉴别。

3.与其他发热皮疹性疾病的鉴别：

3.1水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起,皮损常于发热24小时内出现，常先出现于躯干及四肢近端,呈向心性分布，常分批出现,皮疹为红斑基础上的丘疱疹,可累及口腔、外阴和头皮。可有新出皮疹、疱疹、结痂等“老中少三代同堂”现象。

3.2渗出性多形性红斑为急性炎症性皮肤病,皮损多形,常伴有黏膜损害,好发于四肢远端及黏膜,有虹膜样或靶形红斑,自觉微痒，皮损出常见有渗出。

3.3口蹄病　是口蹄病毒引起的人畜共患疾病,由家畜传染给人。目前已知有7个血清型、65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。对人虽然可致病，但不敏感。一般发生于畜牧区，成人牧民多见，四季均有。口腔黏膜疹易融合成较大溃疡，手背及指、趾间有疹子，有痒痛感。

3.4麻疹：多在发热24-72小时内出现皮疹，皮疹多为斑丘疹，弥漫性分布，无痒感，早期于口腔黏膜可见“麻疹粘膜斑”，可行麻疹抗体检测以助诊。

3.5.疱疹性咽峡炎：多由柯萨奇A病毒引起，也有EV71感染所致者，部分病例可出现手足口重症病例样“儿茶酚胺异常释放”样表现。患儿仅有口腔、咽峡部疱疹，主要在口腔后部，如扁桃体、软腭、悬雍垂，很少累及颊粘膜、舌、齿龈等，手足皮疹可不典型。其中部分病例可病情进展出现手足皮疹等典型手足口病表现。

3.6.其他发热伴皮疹性疾病，如幼儿急疹、猩红热、川崎病等，皮疹常常呈现斑丘疹的表现，部分可融合，并且少见疱疹，常伴有其他典型表现。可参考下表。

4.重症肺炎重症手足口病例患儿常有神经源性肺水肿、肺出血等，可有呼吸困难、缺氧等表现，胸X片或CT课件浸润阴影，需与重症肺炎鉴别。后者没有流行病学、手足口病原学检查常阴性，且多无易惊、肢体抖动等，痰细菌学培养可见致病菌。

5.暴发性心肌炎、心源性肺水肿、心源性休克重症手足口病患儿可出现神经心源性肺水肿、肺出血，可有呼吸促、心率快、紫绀、血压下降、外周循环不良等表现，如前所述，需与重症急性心功能不全相鉴别。

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