世界脑炎日优化诊治,审慎出击

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世界脑炎日

每年的2月22日是世界脑炎日，今年的主题是“红色警戒，审慎出击”。在过去一年里，在国家传染病医学中心（医院）平台的支持下，医院感染科联合医院神经内科团队建设的全国多中心“脑炎/脑膜炎症候群精准诊治最优策略研究（IMPROVE）”项目持续进展。项目团队在过去一年收治了各类疑难脑炎/脑膜炎症候群病例并进行了成功诊治，显著提高了该类患者的总体诊断率和治愈率。在为患者带来福音的同时，IMPROVE项目也让感染科和神经科深度集结起来，深化了对脑炎脑膜炎症候群的认识，更是对这样一个临床重要症候群的诊断治疗思路进行了完善，形成审慎出击的策略。今年，在这样一个充满“爱”的世界脑炎日，让我们从一个病例开始娓娓道来……

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Day22ndFebruary

年4月，在研究初始阶段，我们收治了一个棘手的患者，一名年轻的29岁的女性。该患者在3月27日开始出现发热，刚开始时没有明显的神经系统症状。医院予以利巴韦林和阿莫西林治疗2天后体温无明显下降，医院逐步升级抗菌药物后体温仍然升高，且开始出现头痛症状。仅1周后的4月3日凌晨，患者突然出现意识障碍，转入ICU后行腰椎穿刺检查：（脑脊液）潘氏试验阳性（++），白细胞计数：88*10^6/L,分叶核：15%，单叶核：85%，葡萄糖：2.86mmol/L，氯：.8mmol/L，蛋白：.26g/L，ICU紧急行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，继续美罗培南、更昔洛韦抗感染，予免疫球蛋白每日20g静滴治疗，用药约4天后体温降至正常。4月20日患者出现下肢感觉丧失，神经系统症状仍在逐渐加重，遂予以收入我院继续治疗并入组IMPROVE研究。

依据IMPROVE研究流程，我们为患者行腰穿后，脑脊液标本送检二代测序检查和脑脊液自身免疫性抗体基于细胞底物的实验（cellbasedassay,CBA）、基于组织底物的实验（tissuebasedassay,TBA）检查。2天过后，结果显示病原学和常规CBA检测均为阴性。但很快，TBA检查结果给我们了新的发现。

什么是TBA检查呢？

自身免疫性脑炎的诊断主要有间接免疫荧光法、影像学、免疫组库和流式细胞术等,此外自免脑的诊断需要先排除感染性疾病、代谢性脑病及肿瘤等其他疾病。间接免疫荧光法（indirectimmunofluorescenceassay,IIF）可以根据抗原底物可分为CBA和TBA两种（图1）。

CBA的诊断是通过实验室检测已知的导致这些疾病的抗体来确定的;建议在检测脑脊液的同时检测血清。表1所示为常见的自身免疫性脑相关抗体，但存在着很多罕见或未知的新抗体，普通的CBA方法无法检出。TBA和CBA相比，一张脑片可以检测多种自身抗体，但CBA一种转染细胞只能检测一种自身抗体。在临床的应用上，CBA对于已知抗体的自免脑患者敏感性高，对于CBA阴性脑炎的检测通过TBA则可以比较好的检出（表2）。

图1：CBA和TBA的方法学比较示意图（图片来自参考文献）

CBA的诊断是通过实验室检测已知的导致这些疾病的抗体来确定的;建议在检测脑脊液的同时检测血清。表1所示为常见的自身免疫性脑相关抗体，但存在着很多罕见或未知的新抗体，普通的CBA方法无法检出。TBA和CBA相比，一张脑片可以检测多种自身抗体，但CBA一种转染细胞只能检测一种自身抗体。在临床的应用上，CBA对于已知抗体的自免脑患者敏感性高，对于CBA阴性脑炎的检测通过TBA则可以比较好的检出（表2）。

表1.常见自身免疫性脑相关抗体

抗NMDA脑炎

NMDAR

边缘性脑炎

AMPAR,LGI-1,GABABR

其它自身免疫性脑炎

CASPR2,DPPX,IgLON5,mGluR5,D2R,GAD,GABAAR,突触蛋白-3α，GFAP,Hu,Ma2,两性蛋白，CV2等

表2.CBA和TBA的比较

比较项目

CBA

TBA

检测基质

转染靶抗原蛋白的细胞

动物脑组织切片

抗原表达丰度

很高

一般

敏感性

高

一般

非特异性染色

少见

常见

可检测范围

一种转染细胞只能检测一种自身抗体

一张脑片可以检测多种自身抗体

典型应用场景

自免脑诊断

CBA阴性脑炎检测发现新抗体

TBA就好比是感染病学诊断中的“宏基因组测序”，其阳性的判读需要结合切片，样本类型和患者的临床表现，其他检测结果一同判断：TBA的检测基质含有丰富的抗原成分，因此不可避免产生非特异性染色。目前TBA阳性报告中的阳性是指一些患者血或者脑脊液中存在IgG可结合至脑组织某些蛋白成分。一般认为抗体结合表现为神经毡模式或者某些特殊细胞形态及分布提示具有诊断意义，其余的结合模式的临床意义有待于积累病例和进一步探索。与其他任何实验室检测指标相同的是，TBA需要结合临床才有意义。

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回到这位患者……

以下是当时这位患者TBA的方法检测自身抗体结果图（图A-C）

（TBA实验图片来源：IMPROVE项目研究团队，请勿侵图）

A图可见自身抗体结合至星型样细胞

B图为商业化抗GFAP抗体标记星型胶质细胞

C图显示自身抗体与商业化抗GFAP抗体相重叠

以下是用CBA的方法检测自身抗体（图D-F）

D图可见自身抗体结合至转染表达有GFAP的HEK细胞

E图为商业化抗GFAP抗体标记转染成功的细胞

F图显示自身抗体与商业化抗GFAP抗体相重叠，证实TBA所发现自身抗体可识别GFAP。

在得到TBA结果的第一时间，感染科张文宏、卢清、徐斌教授和神经内科陈向军教授结合患者临床特征，共同讨论这个患者的病情，并制定了新的治疗方案，即由原有的抗感染治疗转为激素冲击免疫治疗。值得注意的是我们在入院第一次腰穿送检脑炎相关抗体的同时送检了病原学宏基因组测序，其检测结果提示病原学阴性，给了我们更大的信心诊断排除感染，诊断自身免疫性脑炎，也更有把握切换治疗方向。

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·结局·

值得高兴的是，在这个病例中，患者迎来了一个美好的结局。经过免疫治疗后患者症状持续好转，复查脑脊液各项指标也同步好转。出院半年后随访患者已可独立生活，预后良好。

在今天这样一个特殊的日子，和各位分享这样一个病例，也有着它特殊的意义。每年的2月22日就是世界脑炎日（WorldEncephalitisDay），它由脑炎学会于年成立，以红色作为主题色，鼓励支持者在世界脑炎日当天穿上红色衣服，旨在庆祝并致敬世界数百万的脑炎幸存者，并致力于提高公众对脑炎的认识，以期挽救生命、建立美好未来。

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关于脑炎/脑膜炎症候群精准诊治最优策略研究（IMPROVE）

年起，国家传染病医学中心（医院）平台支持下，医院感染科联合医院神经内科，与多家医疗单位共同协作开展了“脑炎/脑膜炎诊疗的最优策略”项目研究，共同打造了神经系统自身免疫和感染性疾病的多中心合作、多学科协作的诊治体系和网络，建立了脑炎/脑膜炎IMPROVE诊治方案，并已通过国际注册并发表。该方案结合了病原检测与自身免疫性脑炎抗体检测手段，且在过去一年中纳入并诊治了百余名患者。以期探索出脑炎脑膜炎症候群的早期诊断、治疗方案，造福患者。

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参考文献

1.WatersPatrick,PettingillPhilippa,LangBethan,Detectionmethodsforneuralautoantibodies.HandbClinNeurol,,:-63.

2.GrausF,TitulaerMJ,BaluR,etal.Aclinicalapproachtodiagnosisof