案例集锦篇mNGS直击罕见带状疱疹性脑膜
2021-12-30 来源:本站原创 浏览次数:次北京中科医院爆光 https://yyk.99.com.cn/fengtai/68389/jianjie.html前言
患者男,23岁。主诉:发热、头痛4天,头痛查因进行mNGS检测,确定带状疱疹性脑膜脑炎。
临床信息
患者持续4天无明显诱因出现头痛,以头顶部及前额为主,呈持续性胀痛,疼痛程度中等,伴反复发热,体温超过38℃,伴颈部酸痛,感精神疲乏,四肢无力,头痛无先兆,无畏声、畏光,与时间、体位改变、活动无明显关系,曾自行至口服中药治疗,服药后出现恶心呕吐,共呕吐3次,为非咖啡色胃内容物,服药后可退热,遂至“医院”就诊,查血常规提示白细胞11.07*10^9/l,予输液及口服药物对症处理(具体不详),但患者仍有反复发热及头痛,急诊拟“头痛查因”入院。
起病以来,无意识障碍,无头晕,无复视,无耳鸣、听力下降,无饮水呛咳、吞咽困难,无咳嗽、咳痰、流涕,无肢体麻木、抽搐,无胸闷、胸痛,无心悸、气促,无腹痛,无性格改变、多汗、手震。精神、食欲可,睡眠欠佳,大小便无异常。
神志清楚,理解力、记忆力、定向力、计算力正常,对答切题,言语清晰,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。双侧眼球各方向活动灵活,无眼球震颤、凝视,双侧面部感觉正常,双侧额纹、鼻唇沟对称无变浅,示齿口角无歪斜,悬雍垂居中,双侧咽反射正常,咽充血,伸舌居中,无舌肌震颤及肌萎缩。四肢肌张力正常,四肢肌力5级,四肢深浅感觉对称存在,双侧指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征(-)。双膝反射正常,双侧巴氏征(-)。颈软稍抵抗,颏胸距3横指,克氏征可疑阳性,布氏征(-)。
二代测序检测水痘带状疱疹病毒感染人类疱疹病毒3型即VZV,VZV的感染可以分为原发感染和复发感染两种。
原发感染表现为水痘,病毒感染从呼吸道黏膜开始,在局部的淋巴结进行增殖,随后进入血液和淋巴系统(第一次病毒血症),在进入肝脏和脾中进行复制,大概11~13天后引起第二次病毒血症,这一次就会播散到全身的皮肤,再经过2~3周的潜伏期,皮肤就会出现斑丘疹、水疱疹,并且能发展为脓疱疹。皮肤的症状以向心性分布,通常有发热的症状,唯一的值得欣慰的是几天之后结痂,没有激发感染的患者结痂脱落后不留瘢痕。儿童的水痘一般是自限性的(除了免疫缺陷儿童),症状比较轻。但是成人的水痘症状是很严重的,20%~30%可以并发病毒性肺炎,病死率较高。孕妇的水痘临床症状更重,还可以导致胎儿畸形、流产或死胎。新生儿的水痘呈现播散性,病死率也很高,水痘性脑炎可以导致永久的后遗症。刚才说了除了免疫缺陷的人群,而免疫缺陷的人感染之后容易得重症水痘,并发脑炎肺炎等一些致死性的疾病。
复发感染原发感染后,VZV就潜伏在脊髓后根神经节或脑神经的感觉神经节里面。成年以后,细胞免疫低下的时候,潜伏的VZV被激活(到底怎么激活的现在还不是非常清楚),激活的VZV沿着感觉神经轴突到达所支配的皮肤细胞,在细胞内增殖引起疱疹,因为疱疹沿着感觉神经支配的皮肤分布,所以串联成带状,所以叫带状疱疹,疼痛剧烈。带状疱疹一般在胸、腹或头颈部多见,10%~15%发生在三叉神经所支配的部位。
VZV原发感染引发水痘,随后在整个神经系统中潜伏在颅神经节、背根神经节和自主神经节,少数会激活引起带状疱疹并伴随一系列神经系统症状,包括带状疱疹神经痛、脑膜脑炎、骨髓炎、血管炎、眼病等。VZV是一种以人类为唯一自然宿主的双链DNA病毒,仅有一个血清型。VZV造成的原发感染后在神经节中发现VZV的DNA核酸片段。VZV引起成人CNS感染并不多见,既往大多根据临床症状诊断,需要血清学及CSF确诊,目前CSF二代测序有较高的灵敏度和特异度,较为广泛的应用于病毒性脑膜炎的诊断,但是NGS通常会获得多种微生物基因序列,其中一些属于背景微生物,并非致病微生物,因此需要结合临床综合分析。NGS在病毒检测方面具有一定的优势,即使在较低基因覆盖度的情况下,也能有效识别出病原体。
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