案例集锦篇mNGS直击罕见带状疱疹性脑膜

北京中科医院爆光 https://yyk.99.com.cn/fengtai/68389/jianjie.html
前言

患者男，23岁。主诉：发热、头痛4天，头痛查因进行mNGS检测，确定带状疱疹性脑膜脑炎。

临床信息

患者持续4天无明显诱因出现头痛，以头顶部及前额为主，呈持续性胀痛，疼痛程度中等，伴反复发热，体温超过38℃，伴颈部酸痛，感精神疲乏，四肢无力，头痛无先兆，无畏声、畏光，与时间、体位改变、活动无明显关系，曾自行至口服中药治疗，服药后出现恶心呕吐，共呕吐3次，为非咖啡色胃内容物，服药后可退热，遂至“医院”就诊，查血常规提示白细胞11.07*10^9/l，予输液及口服药物对症处理（具体不详），但患者仍有反复发热及头痛，急诊拟“头痛查因”入院。

起病以来，无意识障碍，无头晕，无复视，无耳鸣、听力下降，无饮水呛咳、吞咽困难，无咳嗽、咳痰、流涕，无肢体麻木、抽搐，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无腹痛，无性格改变、多汗、手震。精神、食欲可，睡眠欠佳，大小便无异常。

神志清楚，理解力、记忆力、定向力、计算力正常，对答切题，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双侧眼球各方向活动灵活，无眼球震颤、凝视，双侧面部感觉正常，双侧额纹、鼻唇沟对称无变浅，示齿口角无歪斜，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，咽充血，伸舌居中，无舌肌震颤及肌萎缩。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢深浅感觉对称存在，双侧指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征（-）。双膝反射正常，双侧巴氏征（-）。颈软稍抵抗，颏胸距3横指，克氏征可疑阳性，布氏征（-）。

二代测序检测水痘带状疱疹病毒感染

人类疱疹病毒3型即VZV，VZV的感染可以分为原发感染和复发感染两种。

原发感染

表现为水痘，病毒感染从呼吸道黏膜开始，在局部的淋巴结进行增殖，随后进入血液和淋巴系统（第一次病毒血症），在进入肝脏和脾中进行复制，大概11~13天后引起第二次病毒血症，这一次就会播散到全身的皮肤，再经过2~3周的潜伏期，皮肤就会出现斑丘疹、水疱疹，并且能发展为脓疱疹。皮肤的症状以向心性分布，通常有发热的症状，唯一的值得欣慰的是几天之后结痂，没有激发感染的患者结痂脱落后不留瘢痕。儿童的水痘一般是自限性的（除了免疫缺陷儿童），症状比较轻。但是成人的水痘症状是很严重的，20%~30%可以并发病毒性肺炎，病死率较高。孕妇的水痘临床症状更重，还可以导致胎儿畸形、流产或死胎。新生儿的水痘呈现播散性，病死率也很高，水痘性脑炎可以导致永久的后遗症。刚才说了除了免疫缺陷的人群，而免疫缺陷的人感染之后容易得重症水痘，并发脑炎肺炎等一些致死性的疾病。

复发感染原发感染后，VZV就潜伏在脊髓后根神经节或脑神经的感觉神经节里面。

成年以后，细胞免疫低下的时候，潜伏的VZV被激活（到底怎么激活的现在还不是非常清楚），激活的VZV沿着感觉神经轴突到达所支配的皮肤细胞，在细胞内增殖引起疱疹，因为疱疹沿着感觉神经支配的皮肤分布，所以串联成带状，所以叫带状疱疹，疼痛剧烈。带状疱疹一般在胸、腹或头颈部多见，10%~15%发生在三叉神经所支配的部位。

VZV原发感染引发水痘，随后在整个神经系统中潜伏在颅神经节、背根神经节和自主神经节，少数会激活引起带状疱疹并伴随一系列神经系统症状，包括带状疱疹神经痛、脑膜脑炎、骨髓炎、血管炎、眼病等。VZV是一种以人类为唯一自然宿主的双链DNA病毒，仅有一个血清型。VZV造成的原发感染后在神经节中发现VZV的DNA核酸片段。VZV引起成人CNS感染并不多见，既往大多根据临床症状诊断，需要血清学及CSF确诊，目前CSF二代测序有较高的灵敏度和特异度，较为广泛的应用于病毒性脑膜炎的诊断，但是NGS通常会获得多种微生物基因序列，其中一些属于背景微生物，并非致病微生物，因此需要结合临床综合分析。NGS在病毒检测方面具有一定的优势，即使在较低基因覆盖度的情况下，也能有效识别出病原体。

END

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