中枢神经系统免疫MRI和PET在自身

自身免疫性脑炎（autoimmuneencephalitis，AE）泛指一类由自身免疫介导的脑炎，是一类可以导致严重残疾甚至死亡的炎性疾病，病程长，易复发，近十年来逐渐被发现并广为所知。目前AE患者占脑炎病例的10％-20％，以抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎最常见，约占AE患者的80％，其次为抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体相关脑炎与抗γ-氨基丁酸B型受体（GABABR）抗体相关脑炎等。自身免疫性脑炎的诊断标准包括临床特征和实验室及辅助检查结果。抗神经元抗体阳性是确诊的主要依据。然而这医院都可以做，而且等待抗体检测结果的过程常常会延误诊断，使其诊疗复杂化。早期诊断并及早启动有效免疫治疗可改善患者的预后。因此，如何早期诊断、及时评价治疗效果、预测预后成为临床工作的当务之需。

MRI检查是临床常用的一种辅助检查手段，相对经济便捷，在神经系统疾病的诊疗过程中应用广泛，对自身免疫性脑炎的辅助诊断具有一定价值。

Bacchi等汇总分析了年10月5日之前出版物中应用MRI或PET对抗NMDA受体脑炎患者进行研究的报道，共有41个研究报道了抗NMDA受体脑炎MRI异常表现的性质。最常见的异常表现为颞叶T2/FLAIR高信号，其中大部分在内侧颞叶。大脑皮层灰质变化与皮层下白质变化的病例数大致相当。额叶、海马、脑室周围和小脑也可见到高信号改变。其他部位还有基底神经节、脑岛、脑干和丘脑。MRI弥散加权图像中还可见到脑萎缩的表现（2例为颞叶萎缩，1例为海马萎缩）。增强扫描最常见的表现为软脑膜强化，继而皮质强化。只有4项研究设计到了DWI改变，最常见的病变部位为颞叶（3例）。确诊为自身免疫性脑炎的儿童患者也存在边缘结构的MRI信号异常，尤其是在颞叶的前内侧部位（56％）。

自身免疫性脑炎是一类由自身免疫介导的脑炎的统称，自身免疫性抗体类型不同的脑炎MRI表现存在差异。Kamble等回顾性分析了16例自身免疫性神经突触脑炎患者的病历资料，其中10例anti-NMDA抗体阳性，4例anti-TPO抗体阳性，2例anti-VGKC抗体阳性。共有15例患者进行了颅内MRI检查。所有anti-VGKC阳性的患者都有异常影像表现，anti-NMDA阳性的患者中60％有异常影像表现。26.7％的患者MRI表现正常（3例anti-NMDA阳性，1例anti-TPO阳性）。另外，有20％的患者（3例anti-TPO阳性）存在弥漫性脑萎缩。提示不同抗体类型的自身免疫性脑炎的影像学改变可能有所不同。

目前，对于自身免疫性脑炎的认知还严重不足，其病因、病理生理学变化等均不明确。Finke等对24例诊断为anti-NMDAR脑炎的患者进行配对病例对照研究。结果发现患者左右海马之间的连通性功能显著下降。弥散成像显示有广泛的脑白质变化，在扣带回区域最为明显，而且与疾病的严重程度相关。相反，在T1WI/T2WI结构成像和脑灰质区域均与对照组无明显差别。这些结果有助于促进对该病的病理生理学认识。

至今很少有研究评估不同的MRI特征和疾病预后之间的相关性。Iizuka等报道，MRI发现有小脑萎缩，预示着预后不良。这种小脑萎缩是进展的、不可逆的。然而弥漫性的小脑萎缩是可逆的。弥漫性的小脑萎缩与住院时间、机械通气需求和严重的并发症相关。而另一项基于MRI的有关预后的研究发现，抗NMDA脑炎复发的几率与MRI有异常表现的几率不相关。到底如何变化、有何关联，尚需进一步观察研究以证实。而且，至今尚没有研究得描述磁敏感加权成像检查的应用价值。

但报道称自身免疫性脑炎患者MRI表现正常的比例为11％-83％不等，因此，MRI检查阴性并不能作为排除自身免疫性脑炎的依据。据报道，在疾病急性期过后，MRI检查有异常发现的比例下降。然而，另有学者的研究结果与之相反，在疾病的后期MRI检查有异常发现的比例增加。有报道称运用PET进行功能性神经成像可以帮助解决这一临床难题。

近年来发表了几篇有关运用FDG-PET进行功能性神经成像，测定糖代谢异常，进行自身免疫性脑炎筛查和随访的研究，大多认为可进一步提高诊断自身免疫性脑炎的敏感性。

Solnes等对23例抗体阳性的自身免疫性脑炎患者进行回顾性研究，就MRI与PET的阳性率进行了定性和半定量分析。结果发现所有患者都存在FDG摄取的异常。半定量分析显示，在23例（95.6％）患者中，有22例患者至少存在1处代谢改变区域。总的来说，PET比MRI更容易发现异常。大脑18F-FDGPET-CT成像的主要发现是大脑代谢率减低，最常见的低代谢区域为顶叶，其次是枕叶。因此认为脑18F-FDGPET-CT检查可能在临床疑诊抗体介导的自体免疫脑炎患者的初步评估中发挥重要作用。与MRI相比，PET在急性期更容易发现异常表现，因此这种分子成像技术可能更适合作为疾病的早期标志物检查方法，从而可以更早地开始治疗，改善患者的预后。Novy等对血清学证实为anti-NMDAR脑炎的患者连续进行了5次FDG-PET扫描，并与健康对照进行比较，发现FDG-PET可以显示anti-NMDAR脑炎患者葡萄糖代谢梯度的前后变化，而且出现症状后不同强度和延迟期都有尾状核FDG摄取率的明显增加。

Yuan等回顾性分析了8例患者的18次PET扫描结果，发现存在一系列与临床进程和ANMDSRE水平相关的脑代谢变化。在急性和亚急性期，双侧枕叶代谢显著减低，部分额叶和基底节区的代谢轻微增高，抗体水平较高。在早期恢复期，症状部分改善，弥漫皮质代谢减低，抗体水平较低。恢复期无明显的神经和精神症状，PET图像几乎正常，抗体检测均为阴性。复发期的扫描表现为异质性脑代谢异常。另外，脑代谢变化程度还与抗NMDAR脑炎伴行为、运动、自主和呼吸异常的紧张症的严重程度相关。

现有的关于PET评估预后的研究报道很少，就PET在评估预后方面的应用价值而言，尚无一致性结论。

现有报道的关于自身免疫性脑炎神经成像的研究，几乎均为回顾性研究，样本数都比较少，而且绝大多数存在重要信息的缺失，如进行检查时正处于疾病进程的哪个阶段、行检查前是否进行了治疗、获得数据的范围以及图像评价者的数量和盲度等。无论MRI还是PET的研究中都没有报告影像学异常的特征性改变。期待有更大样本的研究结果报道，以系统评价其在早期诊断、及时评价治疗效果和预测预后方面的应用价值。

医学影像学杂志年9月第29卷第9期

作者：刘玉波姚树展（医院医学影像科）陈海荣（山东第一医院[医院]重症医学科）王光彬（山东大学附属山东省医学影像学研究所）

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